Figura 1. Paciente con cicatrización queloide tratada con inyección intralesional de acetonida de ...

Figura 2. Tratamiento mediante resección quirúrgica de la cicatriz y cierre con sutura elástica d...

Figura 3. Paciente que presenta atrofia de la piel e hipopigmentación de la región glútea consecu...

Figura 4. Inyección de solución salina en el área afectada en el glúteo derecho.

Figura 5. Resultado después de la serie de inyecciones y una sesión de liposhifting.

Figura 6. Cánula de liposhifting diseñada por los autores.

Figura 7. Paciente con secuelas de la inyección de acetonida de triamcinolona en la región del abd...

Figura 8. Inyección intralesional de solución salina en el área afectada por la atrofia.

Figura 9. Resultados de la serie de tratamientos con inyecciones de solución salina y una sesión d...

Figura 10. Paciente con secuelas de inyección de acetonida de triamcinolona en los labios y surcos ...

Introducción

Lipoatrofia es el término que describe la ausencia o pérdida de volumen del tejido celular subcutáneo. Puede ser localizada, regional o generalizada.

Las lipoatrofias pueden ser congénitas, constitucionales o adquiridas entre las cuales se sitúan las provocadas por el uso de drogas en forma oral como la observada en pacientes bajo tratamiento de “cócteles” de drogas para el tratamiento del HIV o local como sucede con la Insulina, hormona del crecimiento, copaxone y la acetonida de triamcinolona1,5,8.

Entre las lipoatrofias adquiridas localizadas nos vamos a enfocar en las producidas por el uso de esteroides de depósito como la acetonida de triamcinolona causadas en forma iatrogénica. En estos casos la lipoatrofia localizada se manifiesta como la pérdida local de grasa subcutánea acompañada de cambios variables en la piel suprayacente sin otros hallazgos físicos ni histopatológicos de signos de inflamación2.

La atrofia del subcutáneo consecutiva a la aplicación local de corticoesteroides fue reportada por primera vez por Ayres en 1964. Se sabe que estas drogas, dependiendo de las dosis administradas, tienen un efecto inhibitorio en la proliferación de los fibroblastos, y que se acelera la descomposición del colágeno por la activación de la colageneasa3,8.

Existe poca literatura acerca de la lipoatrofia inducida por acetonida de triamcinolona. La anamnesis y la historia clínica previa son fundamentales para determinar la causa del problema, ya que, de acuerdo con lo reportado por Dahl en 1996, la inyección local de corticoides y antibióticos es la responsable del 62% de las lipoatrofias localizadas involutivas7. Se cree que las reacciones locales asociadas a la inyección de este corticoesteroide de depósito ocurren en menos del 0,5% de los casos12. La lipoatrofia se inicia típicamente 2 a 3 meses después de la inyección y puede resolverse espontáneamente28.

Una biopsia escisional de la piel dañada luego de las inyecciones con corticoesteroides encuentra que los adipocitos disminuyen de tamaño y número, leve cambio mixoide (son rodeados de hialina) y un aumento en la consistencia vascular con lipoatrofia sin signos inflamatorios por lo que se suele describir como una micronización del tejido graso descripta también como lipoatrofia involutiva7,24. Se ha observado que las células adiposas se asemejan a las células adiposas embrionarias por la prominencia de los vasos, denominada grasa involucionada24. Han sido encontrados en el área de interés macrófagos, algunos con color gris-amarillento y gránulos de mucina positiva. En algunas instancias, los macrófagos demostraron fagocitar tejido adiposo, convirtiéndose de ese modo en lipófagos2,11.

Nuestra experiencia en la resolución de este tipo de complicación iatrogénica se sustenta en el tratamiento de un grupo de pacientes que presentaban signos característicos como atrofia, cambios en la pigmentación, reacciones de hipersensibilidad y paniculitis consecutivas a tratamiento de cicatrices hipertróficas, granulomas de cuerpo extraño y fibrosis posquirúrgicas con inquietudes cosméticas de corregirlas. Durante una revisión bibliográfica encontramos que existen limitadas opciones de tratamiento para ofrecer a los pacientes. Las opciones actualmente disponibles son la resección quirúrgica de la lesión, la transferencia de grasa de otra área corporal, el uso de inyecciones de ácido hialurónico, la inyección local de solución salina propuesta por Shiffman y el liposhifting.

La resección local es útil cuando existen cicatrices patológicas preexistentes en la zona por lo que debían ser resecadas. La lipotransferencia presenta el riesgo de hipertrofia o hipercorrección como ya fue descripto en la literatura al recuperar el tejido local su volumen original3. El liposhifting utilizando nuestra cánula de Blugerman es una buena opción cuando hay tejido adiposo en exceso alrededor del área de atrofia, casi siempre como complemento después de la aplicación de la solución salina. El ácido hialurónico es un producto costoso y de corta duración y presenta el riesgo del efecto Tyndal al estar adelgazada la dermis por lo que no lo hemos utilizado. En nuestra opinión, el método menos invasivo y más económico es el de las inyecciones intralesionales con solución salina sola o combinada con liposhifting que fue aplicado en las pacientes 2 y 3. El éxito de la técnica de infiltración con solución fisiológica ha sido previamente descripto en algunos reportes ocasionales, y en este trabajo presentamos la opción de combinarlo con el liposhifting utilizando el instrumental que hemos diseñado.

Presentación de los casos

Caso 1. Paciente con cicatrización queloide extensa en brazo derecho consecutiva a la vacunación de BCG (Figura 1). Tuvo dos intentos de tratamiento quirúrgico con recidiva de la lesión. Nosotros inyectamos acetonida de triamcinolona de 40 mg/ml y observamos una importante mejoría y estabilización de la cicatrización queloide, pero con una importante lipoatrofia subyacente al área tratada. En ese momento no teníamos noticias del tratamiento de solución salina, y además la paciente presentaba una cicatriz atrófica plana de 2,5 cm por 6 cm en la región deltoides izquierda que debía ser solucionada. Se realizó la resección de la cicatriz y cierre del TCS con sutura elástica de siliconas descripta por Nordstrom (Figura 2). El caso se resolvió favorablemente dejando una cicatriz lineal que se mantuvo sin recidiva del queloide gracias a la infiltración intralesional periódica de 5-fluorouracilo y triamcinolona en bajas dosis según protocolo descripto por Fitzpatrick.

Caso 2. Mujer de 45 años, con antecedentes de infiltración de polimetilmetacrilato (PMMA) en la región glútea bilateral, se presenta a nuestra consulta con placas blanquecinas deprimidas y atróficas en ambas regiones glúteas y refiere la realización de una serie de inyecciones intralesionales de corticoides de depósito para el tratamiento de los granulomas que dieron como resultado la atrofia del tejido celular subcutáneo, la decoloración de la piel suprayacente y la aparición de telangectasias (Figura 3). Es de destacar que en este caso, como en el caso 4, la lipoatrofia causada por el tratamiento de las lesiones granulomatosas originales hizo que fueran aún más notorios los granulomas al quitarles el camuflaje de la grasa y volverlos más superficiales.

En este caso se realizaron 4 sesiones semanales de infiltración con 100 cc de solución salina por lado (Figura 4), y luego se realizó un procedimiento de liposhifting (Figura 5) utilizando la cánula de 5 mm de diámetro que hemos diseñado (Figura 6), sin ninguna succión, bajo anestesia local tumescente.

Caso 3. Mujer joven con antecedentes de mesoterapia con fosfatidilcolina en el abdomen, en Colombia, evolucionando con la formación de nódulos subcutáneos duros que la misma profesional intentó tratar con inyecciones locales de corticoides. Se presenta con una serie de depresiones por atrofia asociada con hipocromía de la piel en el hipogastrio (Figura 7). Se realizaron 3 sesiones de infiltraciones de 120 cc de solución fisiológica (Figura 8) y una sesión de liposhifting lográndose la corrección de gran parte del defecto (Figura 9).

Caso 4. Paciente de sexo femenino con antecedentes de inyección de PMMA en labios y surcos nasogenianos (Figura 10). Antecedentes de tratamientos con inyecciones seriadas de corticoides que resultaron en un adelgazamiento notorio del TCS e hipopigmentación de la piel y aparición de telangectasias. Recibió tratamiento con 5 sesiones de infiltración local de 5 ml de solución salina en surcos nasogenianos y labios y se complementó con una resección losángica de los granulomas del labio superior (Figura 11).

Discusión

Como se ha descripto, las 3 ultimas pacientes recibieron un rango de 5 a 120 ml de inyección intralesional de solución salina bacteriostática al 0,9% en las áreas atrofiadas con intervalos de una semana durante 4 a 5 semanas. Las inyecciones fueron realizadas con una aguja adecuada al área corporal o facial en un ángulo de 45º en la dermis de la placa atrófica infiltrándola varios mililitros hasta que la piel quedara tensa y elevada como se puede observar en las fotografías. Generalmente, fue necesaria una sola entrada con la aguja en el centro de la lesión, lo cual redujo las molestias para la paciente. La cantidad inyectada varió de acuerdo al sitio y el grado de atrofia en cada localización en particular. Se debe infiltrar una cantidad suficiente como para obtener la distensión total de la placa atrófica. En pacientes sensibles se puede utilizar anestesia local tumescente o regional. En dos pacientes se complemento el tratamiento con la realización de un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo utilizando la técnica de liposhifting descripta por Sylan utilizando nuestra cánula específicamente diseñada para esa técnica. El liposhifting es una técnica que redistribuye el tejido graso en una zona corporal sin necesidad de extraerlo del cuerpo del paciente. Después de realizar anestesia tumescente en el área, se introduce una cánula sin succión que tiene en su extremidad activa, orificios con bordes filosos que van cortando pequeñas porciones de tejido adiposo que vuelven a salir de la cánula por un orificio mayor ubicado proximalmente. Los microinjertos de tejido adiposo producidos por la cánula permanecen flotando en la solución tumescente, permitiendo que mediante masajes sean movilizados desde las zonas donadoras a las zonas receptoras. Se debe realizar una compresión selectiva sobre las zonas donadoras para evitar que los microinjertos retornen a su sitio de origen.

Como resultado de estos tratamientos, las depresiones y la coloración de las lesiones mejoraron considerablemente como se puede observar en las fotografías adjuntas.

Conclusiones

La acetonida de triamcinolona es utilizada frecuentemente de forma intralesional para cicatrices hipertróficas, alopecia y otras condiciones patológicas de la piel. Los corticoides impiden a los leucocitos adherirse a las células endoteliales, lo cual limita la habilidad de estas células sanguíneas de entrar en tejidos circundantes reduciendo la inflamación. Además, los corticoesteroides son potentes vasoconstrictores, por lo que reducen el aporte de oxígeno a la herida y la reepitelización. La síntesis de colágeno también se ve retrasada por los efectos antimitóticos de los esteroides. Disminuir moléculas inflamatorias con inyecciones intralesionales de corticoesteroides puede mejorar la flexibilidad de las cicatrices, acortar su tamaño y reducir el dolor. Aunque los esteroides como la triamcinolona son eficaces en este escenario, entre los efectos secundarios se han observado diferentes grados de atrofia del tejido graso subcutáneo, dilatación capilar e hipopigmentación. Muchos artículos citan efectos adversos de la droga. Un estudio encontró que en 62% de los paciente con lipoatrofia existía una antecedente de inyección previa.

Se ha encontrado que la inyección seriada de solución salina forma semanal resuelve completamente el efecto cosmético de la lipoatrofia dentro de 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento.

Los tratamientos alternativos mencionados son costosos y poco convenientes, por otro lado, la inyección semanal con solución salina puede ser un tratamiento conveniente y económico para la lipoatrofia atribuida a la inyección intralesional o intraarticular.

Todas nuestras pacientes han mejorado la apariencia de las lesiones de su piel mientras se sometían a las inyecciones semanales, y no presentaron efectos secundarios significativos.

Hipotéticamente, la inyección de solución salina en la zona donde se encuentran los cristales de esteroides los pondría de vuelta en suspensión, por lo que los cristales podrían ser reconocidos como cuerpos extraños y ser removidos del cuerpo de forma natural. Estudios posteriores podrían ayudar a aclarar el mecanismo de acción y es necesario para caracterizar de manera óptima la dosis y la frecuencia de tratamiento.

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Lipoatrofia por inyección de esteroides - Diagnóstico y tratamiento

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