Figura 1. Caso 1.

Figura 2. Caso 2.

Figura 3. Caso 3.

Figura 4. Caso 4.

Introducción

La depresión que se forma por debajo de todo el reborde orbitario suele dar a los pacientes un aspecto demacrado, poco saludable y de cansancio.

El surco de las lágrimas y el palpebromalar son, tal vez, los problemas estéticos más frecuentes en el grupo de 30 a 40 años. A medida que la cara va envejeciendo se le suma a lo anterior la protrusión de las bolsas, flaccidez y atrofia cutánea.

El surco nasoyugal o de las lágrimas (tear trough) es una depresión que se extiende desde el canto interno, desciende en forma oblicua y termina nivel medio pupilar, unos 3-4 cm más abajo. El surco nasoyugal tiene la forma de una gota alargada, siendo más fino en su comienzo en el canto interno, para ir aumentando de tamaño y terminar de forma redondeada en la mejilla.

En los pacientes de más edad, el surco suele verse más pronunciado debido a la sombra que generan las bolsas palpebrales y a los cambios de coloración en la piel, así como la atrofia de esta.

El surco palpebromalar se extiende desde el nivel medio pupilar hasta la zona del ángulo externo del ojo, aproximadamente entre 0,5 a 1 cm por debajo del reborde orbitario.

Existen diversas teorías que tratan de explicar por qué se forman el surco nasoyugal y el palpebromalar, teniendo en cuenta tanto la anatomía de la zona como el proceso de envejecimiento. Se han propuesto distintos tratamientos como ser la utilización de implantes de silicona, injertos de grasa, transposición de grasa orbitaria pediculada, así como también materiales de relleno como ácido hialurónico. Con cualquiera de los métodos anteriores se pueden lograr excelentes resultados, pero las técnicas quirúrgicas requieren de un cirujano experimentado y una larga curva de aprendizaje, para evitar las graves complicaciones del párpado inferior.

Los rellenos periorbitarios con ácido hialurónico ofrecen a los pacientes un tratamiento de la zona, con buenos resultados, pocas complicaciones y larga duración, lo cual lo hace muy atractivo.

Materiales y métodos

La aplicación de relleno es sencilla en pacientes jóvenes de piel gruesa y surcos poco marcados, pero se torna más compleja si le sumamos la aparición de bolsas, agregamos flaccidez, profundización de la zona y además piel fina y atrófica.

La primera experiencia fue hecha aplicando el relleno en el plano subcutáneo con aguja 30G, por miedo a hacerlo profundo. Con práctica pasé a aplicarlo solo submuscular, para luego comenzar a ubicarlo en los 2 planos, ya que en algunos pacientes, en general los casos más complejos, si bien es difícil, se logra suavizar aún más la transición párpado-mejilla y se obtiene en la piel un buen efecto.

Con la técnica biplanar se trataron aproximadamente 100 surcos en el último año.

Como material de relleno se utilizó ácido hialurónico (Volbella-Volift) con cánula 30G de 40 mm

Marcación

La zona a tratar debe marcarse con el paciente sentado y es conveniente resaltar la porción más deprimida del surco, ya que aquí necesitará colocarse mayor cantidad de relleno.

Anestesia

Puede utilizarse crema anestésica durante 30 min previos a la inyección, debido a que lo que genera mayor discomfort es el trauma cutáneo. Si se optara por la aplicación de hielo local, dejarlo unos segundos hasta que el paciente siente que se quema por el frío; este es el momento de inyectar.

Lo más conveniente es infiltrar en forma puntual con lidocaína al 2% más adrenalina 1/50000 logrando de este modo vasoconstricción en la zona, donde deberá realizarse la puntura con aguja 27G, para luego introducir la cánula.

Trabajar en una zona vaso contraída hace menos posible la lesión de un vaso y por lo tanto la equimosis.

Técnica personal

Para obtener buenos resultados no solo debe tenerse en cuenta las depresiones del surco nasoyugal y palpebromalar sino también la presencia de bolsas y el estado de la piel.

El paciente ideal es aquel que tiene el/los surcos marcados, sin bolsas y con piel tensa. En estos casos el relleno se coloca suborbicular hasta lograr que haya una suave transición entre el párpado y la mejilla.

Cuando los pacientes presentan bolsas pero tienen la piel tensa, hago el relleno de todo el reborde inferior, es decir los surcos nasoyugal y palpebromalar. Una vez finalizado hago mirar al paciente hacia arriba, ya que en la visión de frente el relleno puede estar correcto, pero al mirar hacia arriba se nota la protrusión de las bolsas. En estos casos hay que poner un poco más de relleno, elevando ligeramente la zona de transición párpado mejilla.

Si la piel está fláccida, aplico relleno suborbicular y subdérmico, haciendo aquí muy poca presión en el émbolo para dejar una finísima cantidad de producto por pasada. Cuando la piel está muy atrófica y con arrugas finas, generar un poco de edema subdérmico ayuda a mejorar el aspecto de la piel.

Si hay bolsas, a veces no alcanza con poner el relleno submuscular o hay que colocar demasiada cantidad. En estos casos inyectar subdérmico justo por debajo de la bolsa ayuda a suavizar la transición con el resto del área. Se debe tener muchísimo cuidado al hacerlo, ya que si la distribución del producto no es uniforme puede dejar un aspecto adoquinado, con pequeñas pápulas o cordones que tardan varios meses en desaparecer. Es importante tener la precaución de no seguir apretando el émbolo cuando se retira la aguja/cánula.

Una vez finalizado el tratamiento, es aconsejable masajear suavemente la zona. Si hiciéramos mucha presión, el relleno se esparciría por fuera de los límites de la marcación.

Siempre indico a los pacientes ponerse hielo en casa y masajear suavemente, si apareciera algo de edema.

Las cantidades requeridas de relleno van desde 0,1 cc hasta 0,4 cc por lado, dependiendo de si debe tratarse solo el surco de las lágrimas o todo el reborde orbitario. En casos de pacientes con vectores negativos, pueden necesitarse mayores cantidades de relleno y/o colocar un relleno más denso previamente en pómulos, para que actúe como sostén.

Luego de la primera aplicación es conveniente controlar a los pacientes para un retoque a los 7-15 días, una vez que haya disminuido el edema y la equimosis si las hubiere.

Casos clínicos

En las Figuras 1, 2, 3, 4 se presentan 4 casos, con las respectivas imágenes preoperatorias y posoperatorias.

Complicaciones

Para evitar problemas en la región periorbitaria es aconsejable siempre colocar un poco de menos, recordando que luego se generará edema debido a las propiedades hidrofílicas del hialurónico. Es aconsejable además hacerlo con cánula 27 o 30G, no utilizar agujas, en caso de hacerlo aspirar siempre para tener la certeza de no estar dentro de un vaso.

La equimosis es el problema habitual al utilizar rellenos en el área, aunque se haya trabajado con infiltración anestésica previa. Debe informarse al paciente la posibilidad de la equimosis, así como de hinchazón en los párpados durante 24-48 hs.

El edema, que se genera por el trauma al inyectar se suma al producido por la aplicación del producto, el cual, en general es poco importante, pero indicar la aplicación de hielo es una buena práctica. Cuando hay equimosis puede indicarse alguna crema antihematomas para masajearse 2 o 3 veces al día.

Si quedara alguna pápula y el inyector se percatara, se puede usar un cotonete para ejercer presión en forma puntual, además de indicarle al paciente que realice un suave masaje en ese párpado. Si al control, luego de una semana, persistiera la pápula o una zona de edema localizado, puede usarse triamcinolona o hialuronidasa en bajas dosis y el problema remitirá en unos días.

Una vez que se tiene práctica, si queda una pequeña zona sobreelevada o un cordón, se puede aplicar relleno en los bordes hasta hacer más suave la transición y de esta manera no tener que recurrir a la triamcinolona o hialuronidasa.

Hasta la fecha, en los pacientes tratados con ácido hialurónico en la región periorbitaria no hemos tenido ninguna complicación grave, tal como inyecciones intraarteriales, hematomas, cordones, edemas importantes o dolor prolongado.

Discusión

En los pacientes más jóvenes, donde no están presentes las bolsas palpebrales ni hay flaccidez cutánea, no tiene sentido hacer un relleno superficial, excepto que tuviere muy pigmentada la zona.

Los casos más complejos, son los que tienen la piel extremadamente fina y atrófica, en estos, la más mínima cantidad de producto dejará una pápula o cordón visible si no es distribuido de manera uniforme.

En los casos difíciles citar al paciente 2 o 3 veces e ir poniendo pequeñas cantidades y ver la evolución es una medida acertada. Es preferible tardar unas semanas en lograr el resultado deseado, sin inconvenientes, a tener un paciente disconforme durante meses.

El ácido hialurónico dura más de un año en la zona palpebral y es comparable a la de la región temporal, zonas con escaso movimiento, donde hemos observado mejoría hasta de 2 años de duración.

No es el tratamiento de elección cuando hay bolsas y laxitud cutánea, ya que sin lugar a dudas la blefaroplastia tendrá mejores resultados, pero hay quienes quieren mejorar la zona sin someterse a un procedimiento quirúrgico. En estos, la aplicación de relleno biplanar suele dejarlos contentos con el resultado, debido a que suele disminuirse la protrusión de la bolsas y el aspecto de cansado.

La región periorbitaria puede tratarse en forma aislada o en combinación con los surcos comisurales, labios o pómulos.

El tratamiento puede complementarse con peeling de ácido tricloroacético (TCA) al 15-30% en todo el párpado inferior, respetando unos 4 mm del borde libre y dejándolo hasta que haga frost. El objetivo del peeling es disminuir las arrugas finas y generar tensión en la piel. Otra herramienta útil es la aplicación de Botox en patas de gallo. A los pacientes complejos es conveniente hacerles un tratamiento combinado, donde se traten todos los aspectos, es decir depresiones con relleno, arrugas finas y flaccidez con peeling y arrugas dinámicas con Botox.

Conclusiones

Con el advenimiento de las nuevas tecnologías en rellenos, que han permitido tener una mayor duración y productos de distintas densidades, se ha abierto un nuevo campo en la modificación de los volúmenes faciales.

Existe una cantidad de pacientes jóvenes de 30-45 años que reclaman una mejoría en la zona periorbitaria y que no desean someterse a un procedimiento quirúrgico. Estos son candidatos ideales para un tratamiento con rellenos faciales.

La técnica de relleno para los surcos nasoyugal y palpebromalar es sencilla. Luego de una curva de aprendizaje, dejará muchos pacientes conformes con el procedimiento.

Las características de durabilidad del relleno en la zona, su baja incidencia de complicaciones y la reversibilidad de estas hacen que este tratamiento sea muy solicitado por los pacientes.

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Tratamiento periorbitario con ácido hialurónico

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