Revista Argentina de Cirugía Plástica Estética y Reparadora

ArtÃculo Original

SedaciÃ³n consciente en cirugÃa estÃ©tica

Carlos E. Van Thienen, Patricio F. Jacovella, Pamela LÃ³pez Isola, Luciana P. Verdi, Mariela Piccolo, Nancy Pacheco, Carlos Ressia

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2016;(2):0062-0068

El advenimiento de nuevas drogas y técnicas de anestesia ha permitido menores riesgos para los pacientes, mayor seguridad intraoperatoria y una rápida recuperación, al considerar cirugía estética ambulatoria con alta en 3 o 4 horas y excepcionalmente hasta 12 horas.
El estudio prospectivo experimental se realizó con 160 pacientes operados con sedación consciente, con edad promedio de 26,7 años.
Los criterios de inclusión fueron pacientes sanos, con estudios preoperatorios normales, intervenidos de blefaroplastia, ritidoplastia facial, auriculoplastia por orejas en asa y mentoplastia. Los de exclusión: pacientes menores de 10 años, cuadros psicológicos que no comprendieron el alcance de la cirugía y pacientes que por la envergadura de la cirugía necesitaron otros tipo de anestesia.
Todos los pacientes se retiraron en condiciones, por sus propios medios, acompañados por un familiar y no existieron complicaciones en la sedación, durante ni después del acto quirúrgico.
El resultado final de todo tipo de cirugías comprende no solamente el aspecto estético buscado sino de la bioseguridad y el confort, antes, durante y después de los procedimientos.
La creciente evolución en las últimas décadas en lo que hace al desarrollo de nuevos agentes anestésicos, el conocimiento de las acciones fisiológicas y farmacológicas de estos y el monitoreo permanente del paciente anestesiado, así como el perfeccionamiento de mejores técnicas quirúrgicas, han dado lugar al concepto de cirugía ambulatoria o de corta estadía. Las ventajas son mejor eficiencia, disminución de los costos hospitalarios y mejor relación costo beneficio en salud

Palabras clave: sedaciÃ³n consciente, cirugÃa estÃ©tica.

The administration of conscious sedation by the plastic surgeon must be safe, efficient, and consistent. In the proper setting, with trained staff and appropriate backup, conscious sedation can allow optimal patient satisfaction with expedient recovery in addition to cost containment. Patientes were discharged within 3 to 4 hours and exceptionally in 12 hours.
Prospective study was developed with 160 patients with an average age of 26.7 years old.
Including criteria: preopertative studies within normal values. Procedures: blepharoplasty, face lift, prominent ears and mentoplasty. Excluding criteria: psychological issues, patients unable no understand the aim of the procedures and surgical procedures to be performed with general anesthesia.
The purpose of this analysis was to identify variables in conscious sedation that affect traditional outcome parameters in ambulatory surgery, particularly the duration of recovery. All perioperative and operative records of 160 consecutive patients having plastic surgical procedures under conscious sedation were carefully reviewed.
Final results in aesthetic surgery mean no only personal satisfaction regarding results but comfort during the procedures and after them.
Considering the mentioned factors affecting the whole protocol, this study demonstrate the advantages in cost effective ratio.

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido 2016-05-17 | Aceptado 2016-08-23 | Publicado 2016-07-01

Tabla 1. Resultados en los 160 pacientes.

Introducción

El advenimiento de nuevas drogas y técnicas de anestesia ha permitido menores riesgos para los pacientes, mayor seguridad intraoperatoria y rápida recuperación, al considerar intervenciones de cirugía ambulatoria en cirugía estética, que hasta hace no mucho tiempo requerían períodos de internación de 24 o 48 horas.

Actualmente, es posible conseguir el alta en 3 o 4 horas después de la intervención, y excepcionalmente se extienden en hasta 12 horas.

Históricamente las intervenciones han sido consideradas muy traumáticas y dolorosas, razón por la cual se han adoptado diversas formas de suprimir el dolor. Es interesante comentar que se han usado técnicas extremas, como por ejemplo la de suprimir la carótida en ambos lados del cuello para provocar un síncope. También se han utilizado gran cantidad de plantas como cannabis, opio, beleño o mandrágora y hasta el hipnotismo. En el siglo XIII se recetaba el éter como remedio para diversas dolencias hasta que en el siglo siguiente decidieron implementarlo como método anestésico haciendo respirar al enfermo una toalla con ese líquido, con gran éxito, ya que el paciente no sufrió dolor alguno. También se indagaron otros gases como el óxido nitroso y el cloroformo, algunos suprimidos por su toxicidad. Posteriormente aparecieron otras técnicas dando importancia a las anestesias local y troncular, gracias al desarrollo de drogas como la lidocaína y compuestos sintéticos emparentados, que junto con mediación sedante, permitieron disminuir la ansiedad del paciente. Considerando la alta eficiencia de las drogas anestésicas y con el fin de brindar bioseguridad en el acto operatorio con buen grado de confort a los pacientes, se presenta el siguiente estudio, con los siguientes objetivos:

• Estimar el grado de satisfacción de los pacientes con sedación consciente.

• Evaluar la relación costo-beneficio en cirugía estética ambulatoria.

• Proponer un protocolo pre-, intra- y posoperatorio.

Material y métodos

Diseño de la investigación

1. El estudio, de diseño prospectivo experimental, tuvo lugar en la Clínica de Cirugía Plástica y Reparadora, San Isidro, Buenos Aires, Argentina, con relevamiento desde enero de 2014 hasta marzo de 2016, con pacientes de cirugía estética (n=160) operados exclusivamente mediante la técnica de sedación consciente. La distribución por sexo fue de 14 mujeres y 20 hombres, y la edad promedio 26,7 años.

2. Criterios de inclusión: pacientes sanos, con estudios preoperatorios normales, intervenidos de blefaroplastia, ritidoplastia facial, auriculoplastia por orejas en asa y mentoplastia.

3. Criterios de exclusión: pacientes menores de 10 años, cuadros psicológicos que no comprendieron el alcance de la cirugía y pacientes que por la envergadura de la cirugía necesitaron otros tipo de anestesia.

4. Criterios de eliminación: pacientes en los que no se pudo seguir la evolución una vez dados de alta.

Descripción del proceso de sedación consciente

1. Preparación en la habitación. Comprobación de ayunas y puesta en práctica de la “lista de verificación de la seguridad en cirugía”1,15,17. Una vez que la persona está lista para su internación, se la acompaña a su habitación, donde se le indica la manera de colocarse la bata, botas y cofia. Se le pregunta otra vez si está en ayunas y se procede a quitar lentes de contacto y accesorios de metal (anillos, pulseras, aros). Luego se toman los signos vitales y se le coloca pulsera de identificación.

2. Preanestesia. Se le toman fotos y el cirujano realiza la marcación. Después se le pide al paciente que firme el consentimiento informado, en presencia del cirujano. El anestesiólogo le coloca la vía intravenosa en la habitación y le explica el procedimiento que se le realizará, para continuar con la premedicación con 1 centímetro cúbico de midazolam. Una vez que el paciente ha finalizado esta etapa, es trasladado a quirófano.

3. Ingreso en el quirófano. Se coloca oxímetro de pulso y se conecta a monitoreo cardíaco. Se coloca el tensiómetro y se comprueba la normal circulación de la vía parenteral. Se coloca el dispositivo nasal para administración de oxígeno y se continúa con la medicación indicada.

4. Controles durante la cirugía. Se realizan controles a cargo del anestesiólogo: tensión arterial, saturación y frecuencia cardíaca. Los medicamentos inyectados por vía intravenosa son: midalozam, propofol y analgésicos3.

5. Despertar en quirófano. Antes de finalizar la cirugía, se le suspende la medicación y se mantiene el oxígeno. Se controlan los signos vitales. Con los valores de tensión arterial entre 100/60 y 90/60 milímetros de mercurio, de oximetría entre 99/95% de saturación y frecuencia cardíaca entre 80/60 por minuto, se comienza a asistir al paciente en el despertar. Es importante permanecer con la persona para contenerla y explicarle que la intervención ha finalizado de manera adecuada y que se quede tranquilo, hablándole suavemente, hasta que aparezca comunicación coherente. Se controlan los signos vitales una vez más y se le retiran el oxígeno, los electrodos y el oxímetro. Con el paciente ubicado en tiempo y espacio, se decide el traslado a su habitación.

6. Ingreso a la habitación. El traslado se realiza en una camilla, con alimentación vía intravenosa. Se administra plan de hidratación parenteral con solución glucosada al 5%, alternada con solución isotónica de cloruro de sodio, a un goteo de 32 gotas por minuto. Se llama al familiar, se le explica el resultado de la cirugía y que el paciente está estable, que puede temblar unos minutos hasta que el cuerpo recupere su temperatura normal. Se comenta que si necesita algo puede llamar a la enfermera con un timbre. Cabe consignar que la cercanía de las asistentes a las habitaciones es de menos de 10 metros.

7. Registros durante la internación ambulatoria. Cada 2 horas se realizan controles de los signos vitales: tensión arterial, temperatura y frecuencia cardíaca. A las 2 horas se comienza con la prueba de tolerancia a los líquidos y si los tolera se avanza al siguiente paso.

8. Alta médica. El médico cirujano comprueba personalmente los signos vitales mencionados, los reflejos y, si está en condiciones, decide el alta, recordándole las instrucciones que debe seguir y entregándole las indicaciones por escrito, incluyendo teléfonos de emergencia ante dudas. Es necesario corroborar que tenga acompañante para retirarse.

9. Seguimiento inmediato. El mismo día de la intervención, en horas de la noche, una asistente médica se comunica por teléfono al domicilio donde el paciente reposa, para comprobar que la evolución sigue según lo planificado. A las 24 horas de la cirugía se vuelve a comunicar telefónicamente con el paciente para saber cómo se encuentra y comprobar su evolución. Con esta etapa finaliza este proceso, dando lugar al seguimiento pactado con el mismo cirujano interviniente.

Parámetros evaluados durante el proceso

• Tensión arterial pre-, intra- y posoperatoria.

• Oximetría pre-, intra- y posoperatoria.

• Frecuencia cardíaca pre-, intra- y posoperatoria.

• Comprobación de tolerancia a los líquidos.

• Comprobación de que deambula por sus propios medios.

• Comprobación de reflejos.

• Comprobación de que se comunica de manera adecuada.

• Anotación si presenta náuseas y/o vómitos.

• Comprobación de que lleva las instrucciones e indicaciones por escrito.

Resultados (Tabla 1)

Tabla 1. Resultados en los 160 pacientes.

Medicación

Presión

Oximetría

Deambula

Comunicación

Reflejos

Náuseas
y vómitos

Se retira
deambulando

Conciencia
de situación

Intrerpreta
indicaciones

Edad

Sexo

Cirugía

Midazolán

Fentanilo

Propofol

Antes

Desp

Alta

Antes

Desp

Alta

Rinoplastia

1 cm

100 ml

110/70

100/60

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

90/50

100/60

110/70

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

90/50

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/70

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

110/60

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

110/60

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/60

100/60

120/65

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

150/90

100/60

125/60

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

110/60

100/60

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

100/60

110/60

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

100/60

110/60

100

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

100/60

110/60

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

120/60

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

100/60

110/60

100

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

90/50

100/60

110/60

100

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

110/60

100/60

110/60

Sí

Orejas en asa

1 cm

50/100 ml

110/70

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/80

110/60

120/60

100

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

100/50

110/60

100/60

100

Sí

Lifting

1 cm

50/100 ml

120/60

100/60

110/70

Sí

Lifting

1 cm

50/100 ml

90/60

100/60

100/70

Sí

Lifting

1 cm

50/100 ml

125/70

100/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

90/60

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/70

100/60

120/70

100

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/60

100/60

90/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/60

100/60

120/70

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

130/90

100/60

120/70

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

90/60

100/60

Sí

Tabla 1. Resultados (continuación).

Medicación

Presión

Oximetría

Deambula

Comunicación

Reflejos

Náuseas
y vómitos

Se retira
deambulando

Conciencia
de situación

Intrerpreta
indicaciones

Edad

Sexo

Cirugía

Midazolán

Fentanilo

Propofol

Antes

Desp

Alta

Antes

Desp

Alta

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/60

100/60

110/70

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

110/60

100/60

110/60

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

80/50

100/60

100/70

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

90/50

100/60

90/70

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

100/60

90/70

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

120/90

110/60

120/70

Sí

Lifting

1 cm

50/100 ml

130/70

100/60

120/70

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

90/60

100/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

120/80

100/60

110/60

100

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

90/60

100/60

Sí

Lifting

1 cm

50/100 ml

120/80

100/60

120/70

100

Sí

Rinoplastia

1 cm

100 ml

100/40

100/60

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

100/50

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100 ml

130/90

110/70

120/80

Sí

Blefaroplastia

1 cm

50/100

120/60

90/60

120/70

Sí

Orejas en asa

1 cm

100 ml

100/60

Sí

Blefaroplastia

3 ml

1 ml

100/70

100/60

100/70

100

Sí

Blefaroplastia

5 ml

1 ml

200 mg

110/70

100/60

110/70

Sí

Blefaroplastia

3 ml

1 ml

100 mg

130/80

120/80

120/70

Sí

Blefaroplastia

3 ml

1 ml

100 mg

100/50

100/60

100/70

Sí

Blefaroplastia

3 ml

1 ml

200 mg

150/80

100/60

130/70

Sí

Blefaroplastia

3 ml

1 ml

200 mg

120/60

110/50

110/70

Sí

Prótesis mamaria

1 ml

75 gamas

25 ml

110/70

100/60

110/70

Sí

Prótesis mamaria

4 ml

75 gamas

400 mg

110/60

110/70

100/60

100

Sí

Prótesis mamaria

3 ml

75 gamas

30 ml

110/70

100/60

100

Sí

Prótesis mamaria

1 ml

75 gamas

20 ml

110/70

Sí

Blefaroplastia

1 ml

100/60

110/60

100/60

Sí

Blefaroplastia

1 ml

10 ml

100/70

100/60

Sí

Prótesis mamaria

2 ml

75 gamas

20 ml

110/60

100/70

Sí

Prótesis mamaria

1 ml

75 gamas

15 ml

90/60

100/70

100/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

1 ml

100 mg

130/70

100/60

110/65

Sí

Prótesis mamaria

3 mg

75 gamas

15 ml

100/60

90/60

105/65

Sí

Prótesis mamaria

3 mg

75 gamas

10 ml

90/60

100/60

100

Sí

Prótesis mamaria

3 mg

75 gamas

15 ml

110/60

100/60

110/65

100

Sí

Blefaroplastia

3 ml

2 ml

130/60

100/60

110/65

Sí

Prótesis mamaria

3 ml

2 ml

15 ml

120/60

100/60

110/60

100

Sí

Prótesis mamaria

3 mg

75 gamas

20 ml

120/70

110/60

Sí

Prótesis+mastopexia

3 mg

75 gamas

15 ml

110/70

100/60

100

Sí

Prótesis mamaria

3 mg

75 gamas

10 ml

90/50

100/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

2 ml

100/60

100/65

Sí

Lifting

5 mg

100 gamas

100 mg/h

100/60

100/50

110/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

90/60

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

120/70

110/60

120/70

100

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

120/60

100/50

120/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

110/65

90/50

100/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 mg/h

120/60

110/60

120/70

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

130/70

110/70

110/60

Sí

Orejas en asa

3 mg

100 mg/h

120/80

110/60

120/70

Sí

Orejas en asa

3 mg

100 mg/h

100/60

90/50

100/60

Sí

Orejas en asa

3 mg

100 mg/h

110/80

100/60

110/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

70 mg/h

110/70

100/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

50 gamas

100 mg/h

90/60

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

100 mg/h

90/50

90/40

100/70

100

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 mg/h

120/60

100/60

110/50

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

100 mg/h

90/50

100/60

110/70

Sí

Lifting

3 mg

100 mg/h

120/60

110/50

120/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

120/60

100/50

120/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 mg/h

110/80

100/60

100/70

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

120/100

110/50

120/70

Sí

Blefaroplastia

3 mg

300 mg

100/60

90/60

100/60

Sí

Lifting

3 mg

100 gamas

150 mg/h

125/70

100/60

Sí

Lifting

3 mg

100 mg/h

120/80

110/60

120/70

100

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

120/80

110/60

120/70

100

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

90/60

100/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

200 mg/h

120/80

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 mg/h

90/60

100/60

Sí

Lifting

5 mg

200 mg/h

130/80

110/60

120/70

100

Sí

Lifting

3 mg

300 mg/h

110/70

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

300 mg/h

110/70

100/60

110/60

Sí

Orejas en asa

5 mg

150 gamas

200 mg/h

140/100

120/80

120/70

Sí

Tabla 1. Resultados (continuación).

Medicación

Presión

Oximetría

Deambula

Comunicación

Reflejos

Náuseas
y vómitos

Se retira
deambulando

Conciencia
de situación

Intrerpreta
indicaciones

Edad

Sexo

Cirugía

Midazolán

Fentanilo

Propofol

Antes

Desp

Alta

Antes

Desp

Alta

Blefaroplastia

5 mg

200 mg/h

170/90

120/80

Sí

Blefaroplastia

5 mg

200 mg/h

110/60

100/60

Sí

Prótesis mamaria

2 mg

70 gamas

110/60

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

600 mg

90/60

110/50

100/60

Sí

Lifting

2 mg

50 gamas

200 mg/h

130/90

120/70

Sí

Blefaroplastia

3 mg

50 gamas

0,5/kg/min

120/70

110/60

Sí

Lifting

5 mg

50 gamas

0,025/kg/min

130/90

110/60

Sí

Lifting

5 mg

150 gamas

100 mg/h

120/80

110/70

120/70

Sí

Blefaroplastia

3 mg

60 ml/500 ml

130/90

110/70

110/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

0,025/kg/min

120/70

110/60

120/70

Sí

Lifting

5 mg

150 gamas

400 mg/h

120/80

110/60

120/70

Sí

Lifting

5 mg

250 gamas

100 mg/h

95/50

100/70

100/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

150 gamas

50 mg/h

100/60

90/50

110/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100 gamas

200 mg/h

120/60

150/90

130/80

Sí

Prótesis de mentón

5 mg

50 gamas

200mg/hora

100/60

90/50

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

200mg/hora

110/60

100/60

110/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

70mg/hora

120/80

110/60

110/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100mg/hora

120/70

110/60

100/60

Sí

Orejas en asa

5mg

50 gamas

200 mg/hora

100/60

Sí

Orejas en asa

5 mg

150 gamas

200mg/hora

90/65

100/60

Sí

Orejas en asa

5 mg

100 gamas

100mg/hora

100/70

100/60

120/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100mg/hora

130/80

100/60

110/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

50 gamas

100mg/hora

120/80

100/60

120/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

50 gamas

300mg/hora

110/60

100/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100mg/hora

110/70

100/60

110/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

200mg/hora

125/70

100/60

120/70

Sí

Lifting

5 mg

250 gamas

200mg/hora

140/70

100/60

120/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

250 gamas

200mg/hora

140/70

100/60

120/70

Sí

Orejas en asa

5 mg

100 gamas

180mg/hora

100/60

100/50

Sí

Blefaroplastia

3 mg

300mg/hora

120/80

100/60

110/70

Sí

Lifting

5 mg

100 gamas

100mg/hora

110/70

100/60

110/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

200mg/hora

110/60

100/60

90/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

50 gamas

100mg/hora

100/60

110/50

100/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

50 gamas

100mg/hora

100/50

100/60

Sí

Lifting

5 mg

100 gamas

100mg/hora

130/90

100/60

120/60

Sí

Blefaroplastia

3 mg

100mg/hora

90/60

100/50

100/60

Sí

Orejas en asa

3 mg

100mg/hora

90/50

90/60

100/50

Sí

Orejas en asa

5 mg

100gamas

75mg/hora

100/50

90/60

Sí

Orejas en asa

5 mg

50 gamas

200 mg/h

90/60

100/60

Sí

Lifting

5 mg

100 gamas

100 mg/h

120/85

120/70

Sí

Lifting

5 mg

100 gamas

100 mg/h

120/80

100/60

120/70

Sí

Lifting

5 mg

250 gamas

200 mg/h

160/100

150/80

Sí

Lifting

5 mg

250 gamas

200 mg/h

130/80

120/80

140/70

100

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

200 mg/h

110/70

Sí

Orejas en asa

5 mg

100 mg/h

90/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

150 gamas

200 mg/h

110/70

100/60

Sí

Lifting

5 mg

150 gamas

300 mg/h

110/70

100/60

Sí

Lifting

5 mg

150 gamas

300 mg/h

120/80

120/70

Sí

Lifting

5 mg

150 gamas

300 mg/h

110/60

100/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

100 mg/h

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

5 mg

200 mg/h

110/70

100/70

Sí

Blefaroplastia

50 gamas

120/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

300 mg/h

130/80

20/70

120/70

Sí

Blefaroplastia

5 mg

200 mg/h

120/80

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

200 mg/h

130/70

120/60

130/70

100

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

100 mg/h

120/60

100/60

Sí

Blefaroplastia

5 mg

100 gamas

120/70

Sí

Orejas en asa

5 mg

80 mg/h

90/50

100/60

Sí

Prótesis de mentón

5 mg

100/60

100

Sí

Blefaroplastia

5 mg

400 mg/h

90/60

100/60

100/50

Sí

Lifting

5 mg

600 mg/
500 ml

120/60

120/70

100

Sí

Todos los pacientes se retiraron en condiciones, por sus propios medios acompañados por un familiar, y no existieron complicaciones en la sedación, ni durante el acto quirúrgico, ni después de él.

Discusión

El resultado final de todo tipo de cirugías comprende no solamente el aspecto estético buscado sino la bioseguridad y el confort, antes, durante y después de los procedimientos.

En la búsqueda de la anestesia ideal, se han ensayado y estudiado varias drogas, como asimismo el procedimiento de elección para lograr la eficiencia buscada, considerando el plano ideal y el menor número de efectos adversos.

La creciente evolución en las últimas décadas en lo que hace al desarrollo de nuevos agentes anestésicos, el conocimiento de sus acciones fisiológicas y farmacológicas y el monitoreo permanente del paciente anestesiado, así como el perfeccionamiento de mejores técnicas quirúrgicas, han dado lugar al concepto de cirugía ambulatoria o de corta estadía3,4,11.

La disponibilidad de fármacos anestésicos, analgésicos y relajantes musculares de acción más rápida y corta duración ha facilitado el proceso de recuperación y permite, hoy en día, realizar procedimientos más amplios de manera ambulatoria con independencia de los trastornos médicos de base, algo que hace décadas hubiera resultado impensado.

La cirugía estética se ha expandido de manera exponencial así como el desarrollo de centros ambulatorios de corta estadía. Debido a esta tendencia, el anestesiólogo interviniente en estos casos debe adoptar un papel más activo en la valoración y preparación preoperatoria de los pacientes.

Considerando varios tipos de anestesia en cirugía plástica estética, Chaia3 menciona que la sedación consciente es una alternativa interesante a la neuroleptoanalgesia y anestesia general, ya que involucra la administración de analgésicos y otras drogas que permitan el contacto verbal del paciente con el médico, sin ansiedad ni dolor.

En cuanto a la selección de pacientes, deben estar clasificados como ASA I o II3, concepto que concuerda con la serie presentada.

Criterios similares son sostenidos por Reves y colaboradores con respecto a las drogas intravenosas con fines anestésicos13.

Con respecto a las ventajas de la sedación consciente, varios autores señalan variables como menor riesgo y recuperación más rápida, logrando mejor eficiencia y confort para los pacientes16,18-20.

Con respecto a las alternativas de hospitalización, Montesinos11 comenta que la necesidad de disminuir los costos de la atención médica deriva en el concepto de hospital de día, modalidad de internación que permite el control en menos de 12 horas y el alta el mismo día de la intervención quirúrgica, en coincidencia con el protocolo de esta serie.

Chaia3 comenta las ventajas de la cirugía ambulatoria: baja morbimortalidad, baja incidencia de infecciones, menor incidencia de complicaciones respiratorias, menor ocupación de camas y relación costo-beneficio más favorable. La Asociación Americana de Anestesiología (ASA) ha elaborado protocolos para las unidades de cirugía ambulatoria, detallando los procesos, los cuales guardan relación con esta presentación.

Criterios similares son sostenidos por Ferraina4, incluyendo cirugías de mayor envergadura que las estéticas, con altas el mismo día de las intervenciones.

Al respecto, Bou2 presenta buenos resultados con la implementación de cirugía ambulatoria en pacientes con patología oncológica facial.

Desde el punto de vista de la relación costo-beneficio en salud, García Aguado y colaboradores5 presentan un registro sistemático de incidencias anestésicas perioperatorias como indicador de calidad en las cirugía ambulatorias.

La bioseguridad1,15 como factor importante debe ser mantenida en todo acto médico, sobre todo en pacientes sanos que ingresan al quirófano por un deseo de cambio estético. Sin dejar de lado la seguridad del paciente, el análisis de costos en salud permite concluir que la sedación consciente es más conveniente desde el punto de vista económico, según los aseveran Pujol12 y Ríos14 en sus respectivos análisis.

En cuanto a la habilitación y acreditación de los establecimientos asistenciales, existe una categorización de estos según el nivel de complejidad de las cirugías7,9.

Por último, y no menos importante, los aspectos médico legales de la práctica de la cirugía estética deben ser tenidos en cuenta, antes, durante y después de toda práctica médica. La confección de una correcta historia clínica completa y legible, la confección del protocolo operatorio detallado, la toma de fotografías y demás pasos forman parte del proceso y permiten un adecuado cumplimiento de lex artis en cirugía plástica estética6,10.

En todo tipo de acto médico, la comunicación es el comienzo de una adecuada relación médico paciente. Conviene recordar que para una persona ajena al ambiente no es lo mismo asistir a una consulta que ingresar a una sala de operaciones, razón por la cual el diálogo fluido es un factor de suma importancia durante todo el proceso descripto, como acto humano y como indicador de calidad en la disminución de errores8, como se dio en la serie presentada. En este proceso mencionado, todas las personas involucradas deben estar consustanciadas y comprometidas con el principal protagonista, que sin lugar a dudas es el paciente.

En síntesis, la sedación consciente en cirugía estética significa menor riesgo médico, mayor confort para pacientes y menor costo, sin dejar de lado la gestión de la calidad.

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Clínica de Cirugía Plástica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Correspondencia: Dr. Carlos Van Thienen | cvanthienen@clinicavanthienen.com

Recibido: 17/05/2016 | Aceptado: 23/08/2016

Revista Argentina de Cirugía Plástica - Volumen XXII - Número 2 - Año 2016

Sedación consciente en cirugía estética

Revista Argentina de Cirugía Plástica - Volumen XXII - Número 2 - Año 2016

Sedación consciente en cirugía estética

Revista Argentina de Cirugía Plástica - Volumen XXII - Número 2 - Año 2016

Sedación consciente en cirugía estética

Úlcera de Marjolin en quemaduras de miembros. Presentación de 6 casos

Carina Depasquale, Gustavo Abrile, Vega L, Gilli I

RESUMEN

La úlcera de Marjolin es la degeneración maligna de una lesión crónica de la piel, inflamatoria o traumática, produciéndose la mayoría sobre cicatrices de quemadura.

Se realizó un trabajo retrospectivo de 6 casos operados en el Servicio de Cirugía Plástica del Parque de la Salud con úlceras de Marjolin, en 5 casos sobre cicatrices de quemadura en miembros inferiores y uno en miembro superior. Fueron estadificados mediante biopsias, PAAF, estudios complementarios y sometidos a tratamientos con criterios oncológicos y tratados mediante reconstrucción con colgajos musculares e injertos de piel. En dos casos se realizó vaciamiento ganglionar y en los 6 casos se preservó el miembro comprometido con buen resultado funcional y estético sobre todo tratándose de pacientes jóvenes.

Toda lesión de mal aspecto en terrenos de cicatrices crónicas debe ser biopsiada y tratada con criterios oncológicos, lo cual proporciona una mejor calidad de vida sobre todo en pacientes jóvenes.

Summary

The Marjolin ulcer is a malignant degeneration of a chronic skin injury, inflammatory or traumatic; most of them occur on burn scars.

A retrospective work was made on 6 cases with Marjolin ulcers operated in the Plastic Surgery Service in Parque de la Salud, 5 cases on burn scars in lower members and 1 in upper members. They were surveyed by means of biopsies, PAAF and complementary studies and put under treatment with oncological criterion and treated through the reconstruction with muscular flaps and skin grafts. In 2 cases all ganglions were removed and in the 6 cases the member involved was preserved with a good functional and esthetic result, mainly in young patients.

Every injury with a bad appearance on chronic scars must be biopsed and treated with oncological criterion. This gives a better quality of life, mainly to young patients.

Introducción

La úlcera de Marjolin es la degeneración maligna de una lesión crónica de la piel, inflamatoria o traumática, produciéndose la mayoría sobre cicatrices de quemadura1,10,11,8. La mayoría de las veces se trata de un carcinoma epidermoide sobre úlceras crónicas. Fue descripta por el cirujano francés Jean-Nicholas Marjolin en 1828, quien denominó a esta entidad como ulcerchancroides, sin establecer exactamente lo que esto definía2,5. DaCosta, en 1903, usó el término “úlcera de Marjolin” para describir la malignización de una úlcera crónica sobre una cicatriz de quemadura. Su frecuencia es baja y representa entre 2 y 5% de todos los carcinomas epidermoides de piel, la relación hombres-mujeres es 3:1 y se piensa que es más agresiva que el carcinoma epidermoide de piel1,10,11,5,8. El mecanismo de malignización es controvertido. Para definirla como tal, una úlcera de este tipo debe cumplir con los postulados de Ewing (Tabla 1).

En este trabajo se describen los resultados en el tratamiento quirúrgico en 6 casos de pacientes con úlcera de Marjolin en el Hospital Agudos Ramón Madariaga, Posadas, Misiones, Argentina.

Materiales y métodos

Entre 2010 y 2013, 6 pacientes con úlcera de Marjolin fueron tratados en el Servicio de Cirugía Plástica del Parque de la Salud de Posadas, Misiones. Todas las lesiones fueron secundarias a quemaduras y los pacientes fueron evaluados de acuerdo a la edad, sexo, parte del cuerpo afectada, diagnóstico tumoral y tiempo de latencia entre la quemadura y la aparición tumoral. El tratamiento quirúrgico fue instaurado de acuerdo al tamaño, localización, agresividad tumoral y compromiso linfático, con criterios oncológicos.

Resultados

Del total de pacientes tratados 5:1 (M:F) (Figura 1) entre 20 y 70 años (rango: 40,2 años; Figura 2) con seguimiento a 24 meses. Todos los pacientes tuvieron quemaduras en la infancia, menores a 10 años de edad, y el tiempo de latencia de aparición tumoral fue entre los 20 y 30 años posteriores al trauma. La anatomía patológica informó carcinoma escamoso en todos los casos.

Presentación de casos

Caso 1. Paciente de sexo masculino, 20 años de edad, quemadura a los 2 años, úlcera en rodilla tipo infiltrante, con ganglios inguinales palpables. PAFF positiva. Tratamiento: resección con 4 cm márgenes, colgajo lateral de muslo con injerto de piel, vaciamiento inguinal (22 ganglios negativos) falso positivo. Histopatología: Epitelioma escamoso. Seguimiento a 2 años libre de lesión (Fotos 1A, B, C, D, E).

Caso 2. Paciente sexo masculino 39 años, quemadura a las 2 años, lesión exofítica recidivada en hueco poplíteo, ganglios inguinales palpables, con 2 PAFF negativas. Histología: epitelioma espinocelular bien diferenciado. Tratamiento: resección con 4 cm de margen, colgajo de músculo gemelo interno e injerto de piel parcial. Complicación: necrosis distal del colgajo que se resolvió con injerto diferido, seguimiento a 12 meses (Fotos 2A, B, C, D)

Caso 3. Paciente de sexo masculino de 22 años, quemadura a los 3 años, lesión en hueco poplíteo exofítica, fétida. Ganglios inguinales palpables. PAAF positivas, se indica vaciamiento ganglionar. Histopatología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección, colgajo gemelo interno con injerto de piel (Fotos 3A, B, C, D).

Caso 4. Paciente de sexo masculino, 76 años con quemadura a los 10 años, con lesión ulcerada en codo derecho en flexión, ganglios negativos. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección e injerto de piel parcial, ferulado (Fotos 4A, B, C, D, E, F).

Caso 5. Paciente de sexo masculino, 56 años, lesión ulcerativa en rodilla en hueco poplíteo, sin ganglios inguinales palpables. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección tumoral y cobertura con injerto de piel parcial.

Caso 6. Paciente de sexo femenino, 35 años, quemadura en hueco poplíteo a los 6 años, lesión ulcerada en hueco poplíteo de 4 cm, sin ganglios palpables. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección con injerto de piel e inmovilización.

Discusión

La malignización de las lesiones no depende de la extensión ni la profundidad de la quemadura sino de la cronicidad del proceso. La mayor parte ocurre en pacientes que han tenido un plazo mayor a un año para la cicatrización y que no fueron tratados con injertos tempranos1,10.

En nuestro estudio la proporción entre hombres y mujeres, donde la mayoría habla de 3:17,5,8, fue de 5:1 y en todos los casos se presentaron sobre quemaduras a nivel de miembros2,7,11,3,9.

Histológicamente, el tipo más común es el escamoso y en segundo lugar el tipo basocelular4,6-10 en nuestra casuística el 100% fue carcinoma escamoso.

Macroscópicamente existen dos tipos diferentes de úlceras: a) tipo exofítica, con baja probabilidad de metástasis, y b) forma infiltrante, con mayor probabilidad de metástasis a distancia8. En nuestra experiencia el tipo infiltrante se presentó en el 90% de los casos con un solo caso con metástasis ganglionar inguinal el cual requirió vaciamiento ganglionar con resultados oncológicos satisfactorios. Este tipo de carcinoma escamoso tiene mayor probabilidad de metástasis ganglionares que los otros carcinomas escamosos de la piel.

El tratamiento es multidisciplinario (oncólogo, cirujano oncológico, cirujano plástico, kinesiólogo); la resección local con márgenes de 2 a 5 cm es apropiada para prevenir recurrencias12,15, conducta que aplicamos a todos nuestros casos. Si el paciente presentaba ganglios palpables realizamos una PAAF. Si esta es positiva, la conducta es vaciamiento ganglionar homolateral; si la PAFF es negativa, volvemos a realizar otra PAFF o biopsia ganglionar escisional, y si da negativa, no se efectúa vaciamiento ganglionar. Esto lo realizamos en consenso con los cirujanos oncológicos.

La amputación está indicada cuando son úlceras con compromiso de estructuras nobles, compromiso óseo o son irresecables. No tuvimos casos de amputaciones, ni de metástasis a distancia.

En la reconstrucción del defecto del área cruenta y de la exposición de estructuras nobles (2 casos en hueco poplíteo) fue necesaria la colocación de colgajo muscular de gemelo interno e injerto de piel sobre él. En el resto de los casos se realizaron resecciones con márgenes entre 3 a 5 cm y cobertura del defecto con injertos de piel de espesor parcial, con tratamiento kinésico a largo plazo.

La neoadyuvancia, radioterapia y quimioterapia, está indicada en tumores con metástasis a distancia en casos inoperables o con recidivas13,14, ninguno de nuestros casos requirió tratamiento neoadyuvante.

El mapeo linfático con biopsia de nódulo centinela no está totalmente justificado por la alteración de drenaje linfático secundario a la quemadura, lo que le resta especificidad y sensibilidad al procedimiento.

Bibliografía

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Hospital de Agudos “Ramón Madariaga”, Posadas, Misiones, Argentina.

Correspondencia: Dr. Gustavo Abrile | gustavoabrile@icloud.com

Recibido: 05/08/2016 | Aceptado: 18/08/2016

Arribalzaga EB. Bioseguridad en quirófano. En: Jacovella PF. Cirugía Plástica Estética. Buenos Aires. Akadia, 2016; 24:375-383.
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Autores

Carlos E. Van Thienen
ClÃnica de CirugÃa PlÃ¡stica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Patricio F. Jacovella
ClÃnica de CirugÃa PlÃ¡stica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Pamela LÃ³pez Isola
ClÃnica de CirugÃa PlÃ¡stica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Luciana P. Verdi
ClÃnica de CirugÃa PlÃ¡stica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Mariela Piccolo
ClÃnica de CirugÃa PlÃ¡stica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Nancy Pacheco
ClÃnica de CirugÃa PlÃ¡stica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Carlos Ressia
Autor correspondencia

Carlos E. Van Thienen
ClÃnica de CirugÃa PlÃ¡stica y Reparadora de San Isidro, Buenos Aires, Rep. Argentina.

Correo electrónico: cvanthienen@clinicavanthienen.com

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Revista Argentina de Cirugía Plástica, Volumen Año 2016 Num 2

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Revista Argentina de Cirugía Plástica
Número 2 | Volumen 62 | Año 2016

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Editorial
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Consideraciones neurofisiolÃ³gica...
Eduardo Horacio Errea

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Datos para citar el articulo

Titulo
SedaciÃ³n consciente en cirugÃa estÃ©tica

Autores
Carlos E. Van Thienen, Patricio F. Jacovella, Pamela LÃ³pez Isola, Luciana P. Verdi, Mariela Piccolo, Nancy Pacheco, Carlos Ressia

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2016-07-01

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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