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Figura 1. Distribución según el sexo.

Figura 2. Distribución según la edad.

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Introducción

La úlcera de Marjolin es la degeneración maligna de una lesión crónica de la piel, inflamatoria o traumática, produciéndose la mayoría sobre cicatrices de quemadura1,10,11,8. La mayoría de las veces se trata de un carcinoma epidermoide sobre úlceras crónicas. Fue descripta por el cirujano francés Jean-Nicholas Marjolin en 1828, quien denominó a esta entidad como ulcerchancroides, sin establecer exactamente lo que esto definía2,5. DaCosta, en 1903, usó el término “úlcera de Marjolin” para describir la malignización de una úlcera crónica sobre una cicatriz de quemadura. Su frecuencia es baja y representa entre 2 y 5% de todos los carcinomas epidermoides de piel, la relación hombres-mujeres es 3:1 y se piensa que es más agresiva que el carcinoma epidermoide de piel1,10,11,5,8. El mecanismo de malignización es controvertido. Para definirla como tal, una úlcera de este tipo debe cumplir con los postulados de Ewing (Tabla 1).

En este trabajo se describen los resultados en el tratamiento quirúrgico en 6 casos de pacientes con úlcera de Marjolin en el Hospital Agudos Ramón Madariaga, Posadas, Misiones, Argentina.

Materiales y métodos

Entre 2010 y 2013, 6 pacientes con úlcera de Marjolin fueron tratados en el Servicio de Cirugía Plástica del Parque de la Salud de Posadas, Misiones. Todas las lesiones fueron secundarias a quemaduras y los pacientes fueron evaluados de acuerdo a la edad, sexo, parte del cuerpo afectada, diagnóstico tumoral y tiempo de latencia entre la quemadura y la aparición tumoral. El tratamiento quirúrgico fue instaurado de acuerdo al tamaño, localización, agresividad tumoral y compromiso linfático, con criterios oncológicos.

Resultados

Del total de pacientes tratados 5:1 (M:F) (Figura 1) entre 20 y 70 años (rango: 40,2 años; Figura 2) con seguimiento a 24 meses. Todos los pacientes tuvieron quemaduras en la infancia, menores a 10 años de edad, y el tiempo de latencia de aparición tumoral fue entre los 20 y 30 años posteriores al trauma. La anatomía patológica informó carcinoma escamoso en todos los casos.

Presentación de casos

Caso 1. Paciente de sexo masculino, 20 años de edad, quemadura a los 2 años, úlcera en rodilla tipo infiltrante, con ganglios inguinales palpables. PAFF positiva. Tratamiento: resección con 4 cm márgenes, colgajo lateral de muslo con injerto de piel, vaciamiento inguinal (22 ganglios negativos) falso positivo. Histopatología: Epitelioma escamoso. Seguimiento a 2 años libre de lesión (Fotos 1A, B, C, D, E).

Caso 2. Paciente sexo masculino 39 años, quemadura a las 2 años, lesión exofítica recidivada en hueco poplíteo, ganglios inguinales palpables, con 2 PAFF negativas. Histología: epitelioma espinocelular bien diferenciado. Tratamiento: resección con 4 cm de margen, colgajo de músculo gemelo interno e injerto de piel parcial. Complicación: necrosis distal del colgajo que se resolvió con injerto diferido, seguimiento a 12 meses (Fotos 2A, B, C, D)

Caso 3. Paciente de sexo masculino de 22 años, quemadura a los 3 años, lesión en hueco poplíteo exofítica, fétida. Ganglios inguinales palpables. PAAF positivas, se indica vaciamiento ganglionar. Histopatología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección, colgajo gemelo interno con injerto de piel (Fotos 3A, B, C, D).

Caso 4. Paciente de sexo masculino, 76 años con quemadura a los 10 años, con lesión ulcerada en codo derecho en flexión, ganglios negativos. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección e injerto de piel parcial, ferulado (Fotos 4A, B, C, D, E, F).

Caso 5. Paciente de sexo masculino, 56 años, lesión ulcerativa en rodilla en hueco poplíteo, sin ganglios inguinales palpables. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección tumoral y cobertura con injerto de piel parcial.

Caso 6. Paciente de sexo femenino, 35 años, quemadura en hueco poplíteo a los 6 años, lesión ulcerada en hueco poplíteo de 4 cm, sin ganglios palpables. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección con injerto de piel e inmovilización.

Discusión

La malignización de las lesiones no depende de la extensión ni la profundidad de la quemadura sino de la cronicidad del proceso. La mayor parte ocurre en pacientes que han tenido un plazo mayor a un año para la cicatrización y que no fueron tratados con injertos tempranos1,10.

En nuestro estudio la proporción entre hombres y mujeres, donde la mayoría habla de 3:17,5,8, fue de 5:1 y en todos los casos se presentaron sobre quemaduras a nivel de miembros2,7,11,3,9.

Histológicamente, el tipo más común es el escamoso y en segundo lugar el tipo basocelular4,6-10 en nuestra casuística el 100% fue carcinoma escamoso.

Macroscópicamente existen dos tipos diferentes de úlceras: a) tipo exofítica, con baja probabilidad de metástasis, y b) forma infiltrante, con mayor probabilidad de metástasis a distancia8. En nuestra experiencia el tipo infiltrante se presentó en el 90% de los casos con un solo caso con metástasis ganglionar inguinal el cual requirió vaciamiento ganglionar con resultados oncológicos satisfactorios. Este tipo de carcinoma escamoso tiene mayor probabilidad de metástasis ganglionares que los otros carcinomas escamosos de la piel.

El tratamiento es multidisciplinario (oncólogo, cirujano oncológico, cirujano plástico, kinesiólogo); la resección local con márgenes de 2 a 5 cm es apropiada para prevenir recurrencias12,15, conducta que aplicamos a todos nuestros casos. Si el paciente presentaba ganglios palpables realizamos una PAAF. Si esta es positiva, la conducta es vaciamiento ganglionar homolateral; si la PAFF es negativa, volvemos a realizar otra PAFF o biopsia ganglionar escisional, y si da negativa, no se efectúa vaciamiento ganglionar. Esto lo realizamos en consenso con los cirujanos oncológicos.

La amputación está indicada cuando son úlceras con compromiso de estructuras nobles, compromiso óseo o son irresecables. No tuvimos casos de amputaciones, ni de metástasis a distancia.

En la reconstrucción del defecto del área cruenta y de la exposición de estructuras nobles (2 casos en hueco poplíteo) fue necesaria la colocación de colgajo muscular de gemelo interno e injerto de piel sobre él. En el resto de los casos se realizaron resecciones con márgenes entre 3 a 5 cm y cobertura del defecto con injertos de piel de espesor parcial, con tratamiento kinésico a largo plazo.

La neoadyuvancia, radioterapia y quimioterapia, está indicada en tumores con metástasis a distancia en casos inoperables o con recidivas13,14, ninguno de nuestros casos requirió tratamiento neoadyuvante.

El mapeo linfático con biopsia de nódulo centinela no está totalmente justificado por la alteración de drenaje linfático secundario a la quemadura, lo que le resta especificidad y sensibilidad al procedimiento.

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Úlcera de Marjolin en quemaduras de miembros. Presentación de 6 casos

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