Anatomía

 

La apertura palpebral se logra por acción de músculos de la lamella posterior: el elevador del párpado superior (EPS) inervado por el III par craneal y el músculo tarsal superior de Muller, de inervación simpática, mientras que la oclusión depende del músculo orbicular de los párpados, que forma parte de la lamella anterior y está inervado por el VII par.

El EPS es una separación del recto superior durante el desarrollo y sigue las reglas neurofisiológicas que se aplican al recto superior.

Se origina en el vértice orbitario en el anillo de Zinn, se dirige hacia adelante por encima del recto superior, cuando llega al ligamento de Whitnall se hace aponeurótico y cambia su dirección haciéndose más vertical, para insertarse en la cara anterior del tarso y, fusionándose con la lamella anterior, insertarse en la piel pretarsal.

La inserción de la aponeurosis del EPS en la piel pretarsal (fusión de la lamella anterior y posterior) es la responsable de la formación del surco palpebral superior8,17,250 (Figura 1).

 

Clasificación de las ptosis

 

1. Congénitas o adquiridas

Este diagnóstico depende del interrogatorio (habitualmente las ptosis congénitas tienen lagoftamos cuando el paciente dirige la mirada hacia abajo)13.

La retina termina de desarrollarse en los primeros 6 meses de vida si hay estímulo visual, por esa razón las ptosis congénitas severas deben ser tratadas en los primeros meses de vida18,19.

La visión se desarrolla madurativamente hasta los 5 o 6 años2.

 

2. Según su etiología

• Neurológicas.

• Miogénicas.

• Aponeuróticas.

• Mecánicas (procesos inflamatorios, cicatrizales o tumorales).

• Traumáticas.

 

3. Según el grado

Se determina midiendo la distancia del centro de la pupila al borde palpebral (MRD); su valor normal es 3,5±1 mm.

• Leves.

• Moderadas.

• Severas.

 

Diagnóstico diferencial

 

La ptosis palpebral se observa en las siguientes patologías:

• Miopatías congénitas: presentan hipotonía muscular generalizada.

• Ptosis miogénica por disgenesia del músculo elevador: puede estar asociada a debilidad del recto superior (ptosis + estrabismo vertical), tienen el fenómeno de Bell disminuido.

• Blefarofimosis (autosómica dominante): tiene ptosis bilateral, con mala función del elevador, epicanto inverso, telecanto, ectropión del tercio externo del párpado inferior.

• Parálisis congénita del MOC (III par).

• Ptosis de Marcus Gunn: ptosis sincinésica por conexiones anómalas del trigémino y el MOC , en el cual el párpado ptosado se eleva con ciertos movimientos de la mandíbula o la boca (p. ej., succión).

• Distrofia miotónica de Steinert: enfermedad hereditaria, autosómica dominante. Presenta atrofia de los músculos faciales, cervicales y en las extremidades, afecta el elevador y músculos oculomotores.

• Distrofia oculofaríngea: enfermedad hereditaria, autosómica dominante. Presenta ptosis palpebral bilateral, disfagia y disartria.

• Miastenia gravis: autoinmune, se producen anticuerpos antiacetilcolina que bloquean este neurotransmisor en la placa neuromuscular. Se diagnostica con electromiografía con fibra única, test del hielo (después de colocar hielo sobre el párpado ptosado, el párpado sube).

• Oftalmoplejía externa crónica progresiva: enfermedad hereditaria (síndrome mitocondrial), afecta el elevador produciendo ptosis uni- o bilateral y los músculos oculomotores provocando oftalmoplejía. Se presenta en la juventud y en forma progresiva llega a la inmovilidad ocular.

• Parálisis adquirida del MOC (III par).

• Migraña oftalmopléjica: afección del III par, con diplopía, ptosis y midriasis.

• Síndrome de Horner: parálisis simpática que afecta el músculo de Muller, con miosis, ptosis, enoftalmos e hipopigmentación del iris.

• Enfermedades neurológicas: Guillain Barré, esclerosis múltiple.

 

Introducción

 

Una buena anamnesis y un pormenorizado examen del paciente nos permitirá llegar a un correcto diagnóstico y de esta manera decidir la conducta terapéutica más adecuada10.

Es importante determinar alguna posible asociación con enfermedades sistémicas, musculares o neurológicas, valiéndonos de exámenes clínicos y neurooftalmológicos, examinando la motilidad ocular extrínseca (músculos oculomotores) e intrínseca (anomalías en el tamaño pupilar).

Así también pueden ser necesarios estudios complementarios como neuroimágenes, electromiogramas con fibra única, biopsias musculares, enzimas musculares, test del hielo, estudios inmunológicos y genéticos7,13.

A continuación se enumeran y describen las pruebas diagnósticas que debemos realizar, cuyas medidas se vuelcan a una ficha de exploración prequirúrgica:

 

1. Forma de la hendidura palpebral (Figura 2)

 

• Medida horizontal: 27 a 30 mm.

• Medida vertical: 8 a 11 mm.

• Párpado superior cubre 2 mm el limbo superior.

• Párpado inferior tangencial al limbo inferior.

• Canto lateral 2 mm arriba del canto medial25.

 

2. Posición de los párpados (Figura 3)

 

Se obtiene midiendo la distancia del reflejo de la luz en la pupila al margen palpebral o MRD (margin reflex distance)17,23.

Como el reflejo de la luz puede no estar en el centro de la pupila, esta distancia debe medirse del centro pupilar, siendo el valor normal de 3,5±1 mm.

 

3. Grado de ptosis

Se determina midiendo el MRD, y pueden ser:

1. Leves: MRD entre 2,5 mm y 1,5 mm (bloquean aproximadamente el 30% del campo visual superior).

2. Moderadas: MRD entre 1,5 y 0,5 mm (bloquean aproximadamente el 40% del campo visual superior).

3. Severas: MRD menor de 0,5 mm (bloquea aproximadamente el 65% del campo visual superior)3.

 

4. Altura del surco palpebral superior (Figura 4)

 

El surco palpebral superior corresponde a la inserción cutánea de la aponeurosis del EPS en la piel pretarsal.

La altura normal del surco al borde palpebral en occidentales es de 7 a 10 mm.

En orientales la altura del surco palpebral superior es menor de 7 mm (Figura 5).

Cuando la aponeurosis del elevador se elonga, se hace dehiscente o se desinserta del tarso, el músculo elevador se retrae, arrastrando hacia arriba su inserción cutánea y aumentando la altura del surco palpebral19 (Figura 6).

Un surco palpebral alto (mayor de 10 mm) indica desinserción o dehiscencia de la aponeurosis del elevador (ptosis palpebral aponeurótica)21.

(Video que muestra la profundización del surco palpebral)

5. Evaluación de la función del elevador (Figura 7)

Se debe medir cuántos mm sube el borde palpebral poniendo el 0 de una regla en la linea de oclusión (inmovilizando la ceja)

(Video de evaluación de la función del elevador).

• Buena función (12 a 15 mm) (fijación de la aponeurosis al tarso).

• Moderada función (6 a 11 mm) (fijación de la aponeurosis al tarso).

• Pobre función ( menos de 5 mm) (suspensión del tarso al frontal).

 

6. Evaluar si están presentes los mecanismos de protección corneal (Figura 8)

• Oclusión.

• Fenómeno de Bell (corneoprotector).

• Movilidad ocular extrínseca.

 

Todas las cirugías de ptosis producen una disminución de la velocidad de oclusión.

Se deben realizar técnicas que permitan ser revertidas si el paciente no tiene buena protección corneal (esta posibilidad debe constar en el consentimiento informado).

(Video de examen de movilidad ocular extrínseca que muestra parálisis del recto lateral en ojo izquierdo)

 

7. Identificar el ojo dominante (Figura 9)

El ojo dominante es aquel con mayor agudeza visual, el que domina la visión en profundidad, mientras que el otro domina la visión periférica y espacial, haciendo llegar entre ambos una imagen tridimensional al cerebro.

El ojo dominante determina la cantidad de estímulo de apertura palpebral recibido.

Habitualmente es el que está del lado contrario de la mano dominante.

Una vez obtenidos estos datos, se vuelcan a la ficha de exploración prequirúrgica (Tabla 1).

Ptosis palpebral aponeurótica

 

• Las ptosis palpebrales aponeuróticas son las más frecuentes en adultos.

• Presentan buena función del elevador y de los músculos oculomotores.

• El surco palpebral está a más de 10 mm del borde palpebral y se hace más alto, en la medida que el grado de ptosis aumenta11,21 (Figura 10).

(Video que muestra en el intraoperatorio una dehiscencia de la aponeurosis del EPS)

Clasificación de las ptosis

palpebrales aponeuróticas

 

Las ptosis palpebrales aponeuróticas pueden ser:11

1. Congénitas (muy poco frecuentes)15.

2. Adquiridas:

• Involutivas o seniles (más frecuentes).

• Portadores de lentes de contacto.

• Frotadores crónicos.

• Hereditaria tardíamente adquirida.

• Síndrome de blefarochalasis.

• Posterior a cirugía de cataratas y segmento anterior del ojo (por uso de blefarostato)1.

• Orbitopatía tiroidea.

• Cavidad orbitaria anoftálmica.

• Microftalmia.

• Gravídica.

 

Aspectos neurofisiológicos

 

Existe en las ptosis palpebrales aponeuróticas, un mecanismo tónico involuntario de sobreestímulo del músculo elevador del párpado superior (EPS), que se inicia cuando la aponeurosis se elonga, se hace dehiscente o se desinserta del tarso. Este sobreestímulo mantiene la apertura del párpado superior (PS) en los primeros estadios.

Según esta teoría, cuando la aponeurosis del EPS se hace dehiscente o se desinserta del tarso, se produce un estiramiento del músculo de Muller que activaría un sobreestímulo del EPS (a través del III par), manteniendo la apertura12,16.

Por eso, en los primeros estadios de las ptosis aponeuróticas, la apertura palpebral se mantiene mientras esté intacto el músculo de Muller4 (Figura 11).

La ptosis del PS aparece cuando por efecto del alargamiento mantenido, el músculo de Muller pierde no solo su acción elevadora del PS (mediada por vía simpática), sino también su efectividad como vía aferente para sobreestimular eficientemente el EPS22 (Figura 12).

 

Leyes de la motilidad ocular extrínseca

 

• Para cada movimiento ocular existe un par de músculos con acción opuesta (antagonistas).

• Ley de Sherringnton (Ley de la inervación recíproca): para que un movimiento ocular se lleve a cabo, debe contraerse un músculo y relajarse su antagonista.

• Fusión: es un fenómeno sensorial que permite integrar las imágenes de los dos ojos, como imagen única en el cerebro (visión binocular).

Para ello los músculos de un ojo actúan en forma conjugada con los del otro ojo (yunta).

Ambos deben hacerlo en forma proporcional y simétrica, para que los ojos estén alineados (si esto no sucede, se produce diplopía).

Gracias a la binocularidad se produce la estereopsis o visión tridimensional.

• Ley de Hering (correspondencia motora en la visión binocular): la cantidad de impulsos nerviosos que llegan a un músculo oculomotor , es igual a la que llega a su yunta, para que el movimiento sea simétrico.

 

Para los movimientos de ambos ojos en la misma dirección, los músculos agonistas correspondientes reciben una igual inervación (los músculos recto lateral derecho y recto medial izquierdo forman un par en yunta para la mirada a la derecha)6.

El músculo elevador del párpado superior (inervado por el III par) es considerado como el séptimo músculo oculomotor, ya que es una separación del recto superior durante el desarrollo.

Los músculos elevadores del párpado superior mantienen entre sí movimientos simétricos y funcionan como músculos en yunta, ya que siguen las reglas neurofisiológicas que se aplican al recto superior, y están regidos por la ley de Hering6,9,12,24.

El ojo dominante determina la cantidad de estímulo recibido. Así, cuando el ojo dominante presenta una desinserción del EPS con una ptosis latente, el contralateral habitualmente se encuentra retraído.

Si el dominante se encuentra retraído (p. ej., en oftalmopatía tiroidea), el contralateral puede presentar una pseudoptosis, ya que el dominante genera menor estímulo.

Si solo se corrige el párpado que se ve mas ptosado, es posible que al disminuir el tono inervacional después de la cirugía, el párpado contralateral descienda9,20 (Figura 13).

 

Evolución de la ptosis aponeurótica

 

Para intentar prevenir este fenómeno se debe explorar la ley de Hering, aunque no siempre tiene correlación con los resultados posoperatorios9,12,20 (Figura 14)..

 

Exploración de la ley de Hering

(Figuras 15 y 16)

(Video de exploración de la ley de Hering en ojo dominante).

(Video de exploración de la ley de Hering en ojo no dominante)

 

Conclusiones(Figura 17)

 

Muchos pacientes que presentan desinserción o dehiscencia de la aponeurosis del músculo EPS, con asimetrías de surcos palpebrales, con ptosis latentes, leves o moderadas, uni- o bilaterales, que no tienen una alteración funcional significativa, consultan por motivos estéticos buscando simetría en la posición de los párpados (MRD) y en la altura de los surcos palpebrales.

Cuando se planea realizar tratamientos uni- o bilaterales del elevador, se debe informar al paciente (hacer constar en consentimiento informado) sobre la posibilidad de asimetrías y posibles reoperaciones (aproximadamente un 30%), ya que la corrección de la ptosis puede modificar el sobreestímulo de apertura (dado por la ley de Hering), generando nuevas asimetrías9.

 

Tratamiento (Figuras 18 a 22)

 

El tratamiento realizado consistió en reinsertar la aponeurosis del EPS en el tarso por vía anterior5.

La cirugía se realiza con anestesia local infiltrativa con lidocaína 1% con epinefrina y una sedación leve para poder sentar al paciente y poder medir el grado de apertura y asegurar una buena oclusión.

La reinserción se realiza con con seda o nylon 5-0, el primer punto lo damos en la línea mediopupilar, y luego un punto medial y otro lateral14.

(Video intraoperatorio de la aponeurosis del EPS desinsertada del tarso).

(Video intraoperatorio de la aponeurosis del EPS ya reinsertada en el tarso)

 

Casos (Figuras 23 a 30)

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Consideraciones neurofisiológicas en ptosis palpebral aponeurótica y sus implicancias quirúrgicas

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Revista Argentina de Cirugí­a Plástica, Volumen Año 2016 Num 2

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