Figura 1. Marcación de resección cutánea con paciente sentado.

Figura 2. Resección Cutánea completa. Se observa el músculo orbicular preseptal y preorbitario.

Figura 3. Disección de bolsa adiposa interna.

Figura 4. Disección de bolsa adiposa central.

Figura 5. Disección de bolsa adiposa externa.

Figura 6. Pre- y posoperatorio de 4 meses, vista frontal.

Figura 7. Pre- y posoperatorio de 4 meses, vista lateral.

Figura 8. Pre- y posoperatorio de 4 meses, vista frontal.

Figura 9. Pre- y posoperatorio de 4 meses, vista lateral.

Figura 10. Pre- y posoperatorio de 2 meses, vista frontal.

Figura 11. Pre- y posoperatorio de 2 meses, vista lateral.

El rejuvenecimiento de una estructura compleja como el párpado inferior ha tenido a lo largo de la historia diferentes abordajes y técnicas quirúrgicas. Inicialmente con incisiones directamente sobre las bolsas palpebrales, pasando por abordajes subciliares a transconjuntivales. Cada una de ellas tiene una indicación específica de acuerdo con las características anatómicas de cada paciente. En este trabajo se presenta un estudio retrospectivo de blefaroplastia inferior con técnica de Castañares1.

Reseña anatómica

El párpado inferior es una estructura anatómica compleja que cumple la función de proteger el globo ocular. Posee una estructura multilaminar compuesta de superficie a profundidad por piel, orbicular de los párpados, septum, fascia capsulopalpebral, tarso y conjuntiva. La fascia capsulopalpebral es una dependencia el músculo recto inferior, que se adhiere al septum aproximadamente a 10 mm del borde libre del párpado, y es el principal retractor del párpado inferior2.

Posterior a esta cápsula se encuentra un músculo liso de inervación simpática análoga al músculo de Muller. El ligamento arcuato es una dependencia de la fascia capsulopalpebral que refuerza la región externa del septum3.

Las pseudohernias adiposas protruyen a través de las zonas de debilidad del septum. Estas pueden ser: (a) medial al oblicuo inferior, la bolsa medial; (b) entre el oblicuo inferior y el ligamento arcuato, la bolsa media, y (c) lateral al ligamento arcuato, la bolsa externa.

No es infrecuente hallar más pseudohernias. Estas estructuras deben ser manipuladas de forma delicada debido a que la alteración de una lámina palpebral suele ser suficiente para producir malposiciones del borde libre del párpado inferior y lagoftalmos.

Evaluación preoperatoria

Se realiza una evaluación holística del paciente en la consulta preoperatoria. Luego pasamos a la evaluación del párpado inferior, el borde libre del párpado inferior se encuentra en línea con el límite inferior del limbo esclerocorneal, si está por debajo debemos sospechar hipertiroidismo no controlado o blefaroplastia inferior previa. Realizando maniobras de presión sobre el globo ocular diferenciamos las bolsas adiposas del edema que pueda existir. Se valora el exceso de piel con maniobras de pinch en sentido vertical. La laxitud horizontal del párpado inferior se valora realizando un snap test, que consiste en descender el párpado inferior con maniobra digital hasta despegarlo del globo ocular y observar el tiempo en el que regresa a su posición original. Si el párpado permanece evertido luego de esta maniobra, existe riesgo de malposición palpebral postquirúrgica y debemos añadir técnicas para reducir la longitud horizontal del párpado4. Siempre es importante evaluar motilidad ocular y agudeza visual.

Es esencial tener claridad sobre qué pacientes son candidatos a realizarse una blefaroplastia inferior con técnica de Castañares. El factor más importante es poseer un surco orbitomalar marcado u ojeras prominentes, debido a que esto nos va a permitir disimular la cicatriz. Con la presencia del primer factor, existen características semiológicas del párpado inferior que refuerzan la indicación: exceso cutáneo más de 8 mm y snap test retardado.

Técnica de Castañares

Para la marcación se debe valorar el exceso cutáneo realizando un pinch test a la altura del surco orbitomalar, con cierre palpebral completo y apertura palpebral, con el paciente sentado o parado para prevenir alteraciones de posición del párpado inferior (Figura 1).

Se realiza anestesia local con lidocaína con epinefrina.

Se procede a la resección de piel demarcada (Figura 2).

Se abordan las bolsas palpebrales a través del margen inferior del músculo orbicular de los párpados y septum orbitario.

Se retiran primero las pseudohernias adiposas medial y central (Figuras 3 y 4). Extraer la bolsa externa desde este abordaje es más complejo (Figura 5), por lo que si no se cuenta con suficiente experiencia es conveniente realizar una incisión puntiforme sobre la misma para extraerla.

Se controla hemostasia y se realiza síntesis de piel con una sutura continua de nylon 5-0.

Para la comodidad del cirujano y el paciente, trabajamos en general con anestesia local y sedación.

Una vez finalizado el procedimiento se colocan compresas frías sobre ambos párpados sostenidos por un vendaje de poca compresión.

Es importante tener en cuenta, y especificarle al paciente antes de la cirugía, que para que la cicatriz no sea notable se necesitarán pulidos con ácidos a elección del cirujano. Por su seguridad, en nuestra institución para estos casos se utiliza ácido mandélico al 10%.

Materiales y métodos

Se analizó la base de datos desde el año 2005 al año 2015. Se hallaron 28 pacientes operados de blefaroplastia inferior con el empleo de la técnica de Castañares. Se analizaron complicaciones y evolución postquirúrgica.

Los pacientes fueron encuestados telefónicamente para clasificar los resultados obtenidos en excelentes, buenos, regulares y malos. Dos cirujanos plásticos ajenos al equipo analizaron las fotografías pre- y posoperatorias de frente, perfil y oblicuas para clasificar el resultado estético con el mismo sistema.

Resultados

En total, 28 pacientes fueron intervenidos de blefaroplastia inferior empleando la técnica de Castañares: 21 pacientes femeninos y 7 pacientes masculinos.

La edad promedio en la muestra total fue 59,32, la edad promedio para la población masculina 53,43 y la edad promedio para la población femenina 61,29.

La cirugía fue combinada con blefaroplastia superior en el 21% de los casos, blefaroplastia superior y lifting en el 18%, y realizada como único procedimiento en el 61%. No hubo complicaciones severas en la serie; edema persistente el primer mes en el 7% de los pacientes, y hematoma superficial en el 4%. Se realizaron en promedio 2,25 pulidos con ácido mandélico al 10% durante los subsiguientes meses posoperatorios para tratar la línea cicatricial.

La encuesta a cirujanos plásticos externos arrojó los siguientes resultados: resultados excelentes 29% (8 pacientes), resultados buenos 54% (15 pacientes), resultados regulares 18% (5 pacientes), resultados malos 0%. La encuesta telefónica a pacientes arrojó los siguientes resultados: resultados excelentes 35% (9 pacientes), resultados buenos 54% (14 pacientes), resultados regulares 12% (3 pacientes), resultados malos 0%, 2 pacientes no pudieron ser contactados. Debido a los pulidos, las cicatrices no son notables después del tercer mes (Figuras 6 a 11).

Discusión

El rejuvenecimiento del área periocular inferior es un desafío constante para el cirujano plástico. Prueba de ello es la gran cantidad de técnicas publicadas, para intentar mejorar los resultados estéticos y disminuir el número de complicaciones. Si existen solo bolsas palpebrales sin exceso cutáneo, estas se pueden extraer ya sea por vía transconjuntival5 o transcutánea, sin resección de piel, con buenos resultados. Cuando el exceso de piel es menor de 8 mm, se pueden utilizar técnicas transcutáneas o combinadas con transconjuntivales6, con o sin procedimientos en el canto externo de acuerdo al estado del párpado inferior, con buenos resultados. Cuando el exceso de piel es mayor de 8 mm, en párpado laxo surge el desafío de corregirlo sin alterar la posición del párpado.

La técnica de Castañares aborda el exceso cutáneo en forma directa, es decir, sobre el pliegue que forma el sobrante de piel en el surco orbitomalar. Al abordarlo de forma directa no es necesario el despegamiento de un colgajo cutáneo o musculocutáneo que es necesario en técnicas subciliares para corregir estos casos. En la serie estudiada no se detectaron casos de eversión del borde libre de párpado inferior ni lagoftalmos. En la experiencia de los cirujanos senior con la técnica, que excede ampliamente la serie publicada, no han observado estas complicaciones. Se necesita un estudio estadístico de mayor amplitud, multicéntrico y comparativo con técnicas subciliares para determinar si finalmente existe menor riesgo de malposición de párpado inferior con esta técnica. Pero al extraer las bolsas grasas desde un abordaje inferior sin duda el trauma para el músculo orbicular pretarsal y preseptal es menor, la fascia capsulopalpebral no es manipulada, y se trabaja con el septum cercano al reborde orbitario inferior. Si la resección cutánea es excesiva, podrían ocurrir malposiciones del párpado inferior. De esta forma, buscamos evitar siempre que sea posible cantotomías externas para acortar el párpado inferior (tarsal strip), que inevitablemente provocan un efecto de redondeado en el extremo externo del ojo7.

Conclusiones

La técnica de Castañares es un procedimiento seguro, con resultados estéticos consistentes, que posee un alto nivel de satisfacción en los pacientes en que se aplicó y con baja tasa de complicaciones. Es un procedimiento más para tener en cuenta en el rejuvenecimiento del párpado inferior, que posee indicaciones específicas. Como todo procedimiento de nuestra especialidad, debe ser discutido y acordado con el paciente, evaluando las ventajas y desventajas de cada técnica.

1. Castañares S. Blepharoplasty for herniated intraorbital fat; anatomical basis for a new approach. Plast Reconstr Surg 1951:8;46-58.

2. Grappolini S. Blefaroplastia y técnicas ancilares. Editorial AMOLCA Caracas, Venezuela, 2009. Capítulo 2: 7-17.

3. Muzaffar AR, Mendelson BC, Adams WP. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and lateral canthus. Plast Reconstr Surg 2002;110:873-84.

4. Subramanian N. Blepharoplasty. Indian J Plast Surg 2008: 41(Suppl): S88–S92.

5. Nassif PSN. Lower blepharoplasty: transconjunctival blepharoplasty. Facial Plast Clin North Am 2005;13(4):553-59.

6. Mauriello JA. Surgical technique: three-step technique for lower blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:470-6.

7. Tepper OM, Steinbrech D, Howell MH, Jelks EB, Jelks GW. A retrospective review of patients undergoing lateral canthoplasty techniques to manage existing or potential lower eyelid malposition: identification of seven Key preoperative findings. Plast Reconstr Surg 2015:1;40-49.

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Blefaroplastia inferior con técnica de Castañares: estudio retrospectivo ciego de resultados estéticos, satisfacción de pacientes y análisis de complicaciones

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