Figura 1. Detalle técnico del diseño del colgajo en doble banderín con los triángulos de Burow c...

Figura 2. El colgajo en doble banderín permite solucionar defectos cutáneos mayores a 2 cm.

Figura 3. Defecto quirúrgico post- resección de lesión basocelular del borde libre del hélix.

Figura 4. Tallado del colgajo doble banderín. Disección subpericóndrica retroauricular y avance s...

Figura 5. Avance y cierre compensatorio sobre el surco aurículo-mastoideo de los triángulos de Bur...

Figura 6. Posicionamiento del colgajo en doble banderín sobre el defecto quirúrgico. El colgajo pe...

Figura 7. Figuras 7-10. Detalles técnicos del colgajo doble banderín modificado para cubrir defect...

Figura 11. Disección cadavérica demostrando la vascularización arterial del pabellón auricular. A...

Figura 12. Disección cadavérica: A: arteria temporal superficial (a. temporalis superficial – TA)...

Figura 13. Disección cadavérica: A: arteria auricular posterior (a. auricularis posterior – TA). ...

Figura 14. Lesión severa de hélix por mordedura de perro. Compromiso de cartílago y tegumentos cut...

Figura 15. Creación del colgajo doble banderín con decolamiento importante de los tegumentos de la ...

Figura 16. Toma de injerto de cartílago de la concha auricular para cubrir defecto en el marco del h...

Figura 17. Colocación del injerto de concha auricular en posición (A) y colgajo doble banderín co...

Figura 18. Figuras 18 a 20. Paciente de 56 años con carcinoma basocelular de borde libre del hélix....

Figura 21. Figuras 21 a 23. Paciente de 42 años con carcinoma espinocelular de borde superior. Marca...

Figura 26. Figuras 26 a 28. Paciente de 48 años con carcinoma basocelular con compromiso del borde d...

Figura 29. Figuras 29 a 31. Paciente de 64 años con carcinoma basocelular de la región media del bo...

Figura 32. Figuras 32 a 35. Paciente de 44 años con carcinoma basocelular de borde libre del hélix ...

Figura 36. Paciente de 61 años con mordedura de perro. Lesiones de partes cutáneas y destrucción d...

Figura 37. Figuras 37 y 38. Imágenes intraoperatorias donde se observa toma de cartílago de zona da...

Figura 39. Figuras 39 y 40. Fotos posoperatorias a los 60 y 180 días con integración del injerto de...

Introducción

El pabellón auricular es una región de asiento de neoplasias cutáneas malignas que constituyen un 6% del total de tumores de cabeza y cuello; los más frecuentes son el carcinoma epidermoide y el basocelular. La gran mayoría de ellos afectan al borde libre del hélix. También es zona que con frecuencia recibe traumatismos. Clásicamente las mordeduras de animales y de humanos han sido descriptas con compromiso de tegumentos y cartílago del hélix.

Existen varios métodos de reconstrucción de los defectos del borde del hélix. Los factores más importantes que deben considerarse cuando se elige un método reconstructivo son: el tamaño y la localización; en este caso en el borde del hélix, la complejidad de la herida, las estructuras expuestas y si el defecto compromete solo partes blandas o incluye también cartílago. El objetivo de este trabajo es la revisión de la reconstrucción cutánea con colgajo doble banderín de los defectos del hélix tras el defecto presentado por traumatismos o posresección oncológica, consiguiendo un buen resultado estético, con piel de similares características y resolviendo los casos con un procedimiento simple y de fácil realización.

Material y metodos

Las disecciones anatómicas se realizaron en el laboratorio de Anatomía Humana en la Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana, sede Rosario. Se realizaron disecciones de 5 piezas anatómicas formolizadas. Se empleó lupa para determinar la vascularización de la zona mastoidea y retroauricular.

Con respecto a los casos clínicos, se presentan 25 pacientes con carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide en hélix y 5 casos con mordedura, de perro en 4 de ellos y mordedura humana en el quinto. Los tratamientos quirúrgicos se realizaron en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Privado Rosario y en todos los casos oncológicos se realizó técnica de Mohs para determinar la seguridad de los márgenes. Dichos estudios se efectuaron en el Servicio de Anatomía Patológica de la misma institución.

Al examen físico se constataron lesiones sobre el hélix, que resultaron positivas en el estudio anatomopatológicos previo como carcinoma basocelular en 18 pacientes y epidermoide en 7 pacientes. En todos los casos tratados la anestesia realizada fue combinada con sedación general y anestesia local (xylocaína al 2% con epinefrina diluida en la misma proporción con solución fisiológica conformando una solución de 50 cc a la cual se le agrega ácido tranexámico 500 mg).

La escisión de la lesión se realizó siguiendo márgenes macroscópicos libres de 5 mm para los carcinomas basocelulares y 8 mm para los carcinomas espinocelulares. Informados los márgenes libres bajo técnica de Mohs se procedió a la reconstrucción con colgajo doble banderín.

En los casos traumáticos se procedió a afrontar los tejidos que se muestran como vitales en la guardia y curaciones locales con ácido fusídico junto a antibioticoterapia sistémica (amoxicilina con ácido clavulánico, 875 mg y 125 mg, respectivamente, en 2 tomas diarias durante 7 días). Posteriormente, sin evidencia de proceso infeccioso, se decidió ingresar a los pacientes para la reconstrucción correspondiente.

No se presentaron complicaciones intraoperatorias en ningún caso. El alta se otorgó en promedio a las 12 hs, con seguimiento estricto a las 48 hs, 7, 30 y 60 días.

Técnica quirúrgica

Teniendo en cuenta la elasticidad de la piel vecina retroauricular para cubrir la herida, se trazan dos incisiones paralelas a la herida dirigidas hacia la zona posterior del pabellón auricular. En la primera etapa de la disección se talla el colgajo por el pericondrio, y al llegar al surco aurículo-mastoideo se deben realizar unos triángulos compensadores, llamados triángulos de Burow1 (Figura 1). El colgajo en doble banderín solo se mueve en una dirección, no hay componente de rotación, en esencia avanzan hacia el defecto. El defecto que se origina por la extirpación de las lesiones siempre debe ser cuadrado o rectangular debido a que este colgajo cubre defectos con esas formas. Es importante, basado en la anatomía, utilizar coagulador bipolar para evitar el compromiso circulatorio en la base del colgajo. Una vez que se llega con la disección al ángulo aurículo-mastoideo, se debe avanzar hacia la mastoides con tijeras de iris y, con maniobras de decolamiento vertical, se avanza sobre la mastoides para liberar el tejido. De esta manera se aporta en el colgajo la piel retroauricular y la piel mastoidea (Figura 2). Una vez controlada la hemostasia se avanza el colgajo sus puntos de sutura hacia el defecto. Se utiliza mononylon 5.0 que colocan en los extremos de este (ángulos del colgajo) y se fijan a los ángulos del defecto. De esta manera este material soportala tensión y alinea el colgajo en su avance anterior. En los ángulos de los triángulos de Burow se emplea el mismo material. El resto de las suturas empleadas para cerrar las heridas es mononylon 6.0. No se emplean puntos en el TCS y el colgajo debe avanzar sin tensión (Figuras 3 a 6).

La descripción anterior es para solucionar defectos importantes de la superficie cutánea del hélix en la región media e inferior. Cuando el defecto quirúrgico está en el borde superior del hélix, el colgajo se modifica realizando un diseño oblicuo con los correspondientes triángulos compensantorios de Burow (Figuras 7 a 10).

Discusión

La reconstrucción auricular es un gran desafío debido a la complejidad de la topografía del pabellón. La distorsión de la arquitectura provoca defectos estéticos2. Numerosas opciones reconstructivas han sido descriptas, de acuerdo con el caso clínico y las preferencias de los cirujanos. Se han comunicado injertos de grasa, colgajos en un tiempo o en dos tiempos, así como la combinación con injertos de cartílagos. También hay descripciones de colgajos condrocutáneos, colgajos de rotación y colgajos bipediculados3-6. Con respecto a la reconstrucción del cartílago, también se han descripto injertos y colgajos compuestos7.

Los defectos auriculares del borde del pabellón se clasifican en parciales y totales. En ellos el defecto puede solo abarcar los tegumentos y en los casos más complejos comprometen el cartílago. También es importante diferenciar la localización del defecto, es decir, si afectan el borde superior, la región media o la región inferior del hélix. Las descripciones de los autores consideran defectos pequeños cuando no superan los 1,5 cm, defectos medios cuando son entre 1,5 cm y 2 cm y defectos mayores cuando es superior a 2 cm 8.

Desde el punto de vista anatómico se debe conocer la vascularización de la zona para crear el colgajo utilizado en la reconstrucción. El colgajo en doble banderín posee una gran y rica vascularización a partir de las ramas arteriales de la arteria auricular posterior [a. auricularis posterior – TA, rama colateral de la arteria carótida externa (a. carotis externa – TA)] así como de ramas de la arteria occipital [a. occipitalis – TA, rama colateral de la arteria carótida externa (a. carotis externa – TA)] y de la arteria temporal superficial [a. temporalis superficial – TA, rama terminal de la carótida externa (a. carotis externa – TA)]. Es de relevancia destacar que el aporte vascular sigue el sentido del colgajo logrando así respetar la circulación del mismo. Cuando el colgajo se realiza en el tercio medio e inferior de la región retroauricular, la circulación es provista por las ramas de la arteria auricular posterior y occipital. Si el tallado es en el tercio superior, las ramas que lo irrigan provienen de la arteria temporal superficial. El suministro arterial proviene de las ramas de la arteria auricular posterior y la arteria temporal superficial, es la base anatómica para los procedimientos de reconstrucción auricular. La presencia de varias anastomosis vasculares, como la arcada helicial (Erdman) y la arcada de borde helicial (Zilinksi-Cotofana)9; que conectan la rama superior e inferior de la arteria temporal superficial, permiten la preparación de una amplia variedad de colgajos auriculares (Figuras 11 a 13).

La sensibilidad de la zona es realizada por ramos provenientes del n. auriculotemporal (nervus auriculotemporalis – TA), n. gran auricular (nervus auricularis magnus - TA), n. occipital menor (nervus occipitalis minor – TA), n. vago o X par (nervus vagus – TA) y glosofaríngeo o IX par (nervus glossopharyngeus – TA). El conocimiento anatómico facilita el bloqueo con los anestésicos locales.

El colgajo descripto clásico para reconstrucción de defectos de hélix pequeños a medianos es el colgajo de Antia-Buch. Es una técnica donde se realiza la incisión en el surco del hélix y se libera la piel retroauricular en forma superficial al pericondrio. La disección del cartílago y piel es anterior. Se debe realizar el desplazamiento del colgajo condrocutáneo hacia el defecto. Es un procedimiento que coloca las incisiones en las zonas no visibles ya que las cicatrices quedan en la concavidad de la oreja. En defectos mayores a 3 cm, esta técnica provoca deformidades auriculares por lo que puede combinarse con procedimientos complementarios o en 2 etapas para mejorar el resultado final10. Por lo tanto, es una técnica donde se necesita cartílago y piel en la reconstrucción11-13.

En numerosas ocasiones el compromiso es cutáneo y el pericondrio forma una barrera que evita el compromiso en profundidad del cartílago. Por lo tanto, si intraoperatoriamente no se ha afectado el cartílago auricular, el colgajo en doble banderín es en nuestra experiencia una técnica más simple de realizar y se obtiene un mayor resultado estético con un procedimiento realizado en 1 sola etapa. En la República Argentina, la técnica del doble banderín fue desarrollada, presentada en congresos internacionales y publicada por el Dr. Raúl Laguinge y la Dra. María Angélica Kiku Nagahama14,15. Dicho procedimiento fue publicado para reconstrucción de regiones palpebrales y periorificiales así como para reconstrucciones auriculares en nuestra revista de la SACPER16. Algunos autores, como el Dr. Jorge Buquet, aplicaron dicha técnica en región palpebral publicando los resultados obtenidos también en el mismo medio gráfico17.

Con respecto a la técnica quirúrgica, el tallado del colgajo en doble banderín se debe realizar con material delicado de instrumentación y tijeras de iris. El ancho del colgajo debe tener el ancho del defecto y su disección se debe realizar por el pericondrio tomando toda la zona retroauricular y llegando hasta el surco retroauricular. En este punto el cirujano debe realizar los triángulos de Burow sobre la piel mastoidea. A partir de allí se continúa la disección sobre el periostio del proceso mastoideo. Es importante que este decolamiento tome la piel mastoidea, ya que es la que va a permitir el avance del colgajo hacia el defecto.

Es fundamental la disección sobre la piel de la mastoides ya que de esta forma el colgajo es largo y permite que avance sobre el borde libre del hélix a modo de roll y así recrear la forma curva del hélix. Por otra parte, al ser un colgajo largo y rotado hacia adelante y adentro permite que durante la etapa de cicatrización no se produzca la retracción del colgajo y distorsión de la forma del hélix. De esta forma se evita la atenuación o aplanamiento del hélix que se observa en otras técnicas que usan colgajos posteriores.

La zona dadora cicatriza por primera intención y debido a que las insiciones de los triángulos compensadores de Burow se realizan en el surco retroauricular, no hemos tenido retracciones o alteraciones de la zona posterior. Debido al ancho importante del colgajo, no hemos tenido complicaciones vasculares en los colgajos realizados y hasta la fecha no hemos registrado queloides en la zona. En los casos en que se utilizó el colgajo con el injerto de cartílago obtenido de la concha auricular, hemos tenido un buen prendimiento del mismo sin retracciones (Figuras 14 a 17).

Radonich et al.19, en su artículo de revisión de la escisión en cuña de lesiones en el pabellón, exponen la necesidad de un modelo de apoyo para mantener la reconstrucción de forma estable y evitar la formación de seromas y hematomas. Para ello colocan algodón embebido en betadine, dando forma a la aurícula, rellenando la escafa, la concha y la región retroauricular; seguidamente colocan un vendaje poco compresivo. Se revisaría a las 24 horas y si no han surgido las complicaciones descritas, se realiza de nuevo el mismo vendaje, que se retiraría a la semana. En nuestra experiencia, dicho ferulizado a nivel de la concha auricular solo lo hemos empleado en los casos que se retiró cartílago para ser usado como injerto en la reconstrucción.

No hemos observado diferencias en los resultados obtenidos por reconstrucciones oncológicas así como por mordeduras. El procedimiento se realizó siguiendo los mismos detalles técnicos.

La principal desventaja se presenta cuando hay compromiso del cartílago auricular. En estos casos hay que utilizar un injerto de cartílago, el cual se nutre del colgajo doble banderín por imbibición. Debido a que la técnica del colgajo en doble banderín llega a la piel mastoidea, la región posterior de la concha auricular está liberada de la cubierta cutánea, motivando así la toma directa del injerto cartilaginoso. La ventaja de utilizar este cartílago es su forma curvilínea, que se adapta totalmente a la zona a reemplazar del cartílago del hélix. En los casos en que el cartílago de la concha auricular se encuentre dañado o comprometido oncológicamente, se puede emplear el cartílago de la concha auricular contralateral.

El resultado obtenido ha sido altamente satisfactorio desde el punto de vista estético y funcional recreando el tamaño y la forma del hélix. La ventaja de usar la piel retroauricular es que brinda una calidad cutánea muy similar a la región anterior del pabellón tanto en color como textura, lo cual ofrece excelentes resultados cosméticos. Otra de las ventajas es que si la lesión cutánea supera los 3 cm, este colgajo puede emplearse sin inconvenientes. Y, por último, el procedimiento se realiza en 1 sola etapa (Figuras 18 a 40).

Conclusiones

El colgajo doble banderín para reconstrucción de defectos en hélix es una técnica confiable con la que puede obtenerse un buen resultado estético, sin comprometer la radicalidad de la escisión, especialmente cuando se requiere un marco cartilaginoso y se desea una reparación en una sola etapa. No hemos registrado en nuestra experiencia necrosis del colgajo, y los resultados estéticos obtenidos han sido satisfactorios. Cuando fue necesario reconstruir el sector cartilaginoso, este procedimiento resultó de utilidad debido a la disección cutánea retroauricular con acceso directo a la concha auricular como zona dadora. Se controlaron los resultados a los 30 y 60 días, y debido a la satisfacción de pacientes y equipo quirúrgico, es nuestra elección para reparar defectos del borde libre del hélix.

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Colgajo doble banderín de región retroauricular para reconstrucción del hélix

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