Figura 1. Preoperatorio con diagnóstico de nevus melanocítico del 4to dedo del pie derecho. Edad 9...

Figura 2. Postoperatorio a los 20 días de la resección del nevus melanocítico del 4to dedo del pi...

Figura 3. Preoperatorio del 2do tiempo quirúrgico, ampliación de resección por melanoma Breslow 1...

Figura 4. Intraoperatorio de la resección ampliada con diagnóstico de melanoma, marcado plantar.Ed...

Figura 5. Postoperatorio inmediato, de ampliación por diagnóstico de melanoma. Resección del 4to ...

Introducción

Los tumores primarios malignos de piel son extremadamente raros en la población pediátrica1.

Dentro de ellos, el más común es el melanoma, que puede aparecer sobre un nevus previo congénito o adquirido, nevus melanocítico gigante, o en un paciente con inmunosupresión.

En el grupo de entre 1-19 años, el melanoma es más frecuente en las edades de 10-19 años2.

Los melanomas cutáneos congénitos son de elevada mortalidad.

La incidencia de melanoma ha aumentado en los adultos en las últimas décadas y también en los adolescentes3,4.

Caso clínico

Paciente de 9 años, sin antecedentes patológicos, que consulta por nevus melanocítico en dorso de 4to dedo del pie derecho (Foto 1) al servicio de Cirugía Plástica en Fundación Hospitalaria. Se extirpa en block con margen de 3 mm, se envía a estudio anatomopatológico y se reconstruye con injerto de piel total (Foto 2).

Diagnóstico presuntivo: nevo melanocítico.

La histología informó: melanoma maligno en fase de crecimiento vertical, Clark III, Breslow 1,2 mm., sin ulceración, tamaño tumoral 1,5 cm por 0,9 cm. Margen de resección 0,3 cm de la lesión.

Veinte días después se realizó ampliación de los márgenes quirúrgicos, resección con margen oncológico de 2 cm alrededor del injerto colocado sobre área del nevus, amputación de 4to dedo y resección de dorso del 3ero y área interdigital del 3ero y 5to dedo (Fotos 3 y 4).

Injerto con piel total del área cruenta (Foto 5).

Además, exéresis del ganglio centinela por inguinotomía y mapeo con gamma probe. La histología del ganglio linfático no evidenció neoplasia con técnicas convencionales ni con anticuerpos monoclonales (HMB45 y Melan A). Los márgenes de la resección ampliada estaban libres de lesión.

Evolución: control quirúrgico 30 días, sin complicaciones.

Oncología pediátrica: Control durante 10 años, sin otro tratamiento (Dra. Blanca Diez) en Sanatorio Bazterrica.

Discusión

El estudio del National Cancer Data Base sobre 3.158 pacientes de entre 1 y 19 años con melanoma maligno efectuado por Lange concluyó que el 96,3% tenía melanomas cutáneos que eran, según edades, de 1-4 años, 3,8%; de 5-9 años, 5,7%; de 10-14 años, 17,3%; y de 15-19 años, 73,2%.

Asimismo, la sobrevida en todos los estadios de melanoma maligno era peor en los niños de 1-9 años que los de 10-24 años.

En los casos de melanoma invasivo local, la sobrevida entre los 1-19 años no estaba afectada por el grosor del tumor (>1,5 mm), a diferencia de los adultos jóvenes.

Algunas lesiones melánicas son atípicas.

En los 14 casos del Hospital de Niños de Toronto, estos tenían más afectados los miembros inferiores y la cara. En 11 de ellos, fue estudiado el ganglio centinela por tener más de 0,75 mm de espesor, y 63% resultaron positivos.

Conclusión

El diagnóstico tardío en los niños obedece a su rareza y baja sospecha.

La forma más común de la presentación de un melanoma cutáneo (35,7%) es el cambio de las características de la lesión de un nevus preexistente, ABCD (asimetría, bordes, color y diámetro).

El tratamiento desde el estadío 0-III es la cirugía. Con iguales parámetros que el adulto.

La biopsia del ganglio centinela ha sido integrada al tratamiento primario del melanoma como en los adultos.

Agradecimiento: al personal del Archivo de Historias Clínicas de la Fundación Hospitalaria (Hospital Privado de Niños).

1. Naasan A, Al Nafussi AD, Quaba A. Cutaneous malignant melanoma in children and adolescent in Scotland. Plast. Reconstr. Surg. Vol 98(3), Sept 1996,442-446.

2. Bader JLO, Li FP, Olmstead PM, Strickman N, Green DM. Childhood malignant melanoma: incidence and etiology. Am. J. Pediatr. Hemato. Oncol. 7:341, 1985.

3. Slade AD, Austin MT. Childhood melanoma: an increasingly important health problem in the U.S.A. Current Opinion. Pediatr. 2014 Jun; 26 (3): 356-361

4. Epidemiology   skin cancer. Adv. Exp. Med. Biol. 2014.810.120-140.

5. Lu C, Zhang J, Nagahawatte P, Easton J, el alts. Journal Invest. Dermatol. 2015Mar, 135 (3); 816-23. The genomic landscape of children and adolescent melanoma.

6. Drwierzynski, W.W. Manegement malignant melanoma. Plast. Reconstr. Surg.2013 Sept, 132 (3); 446-60E.  Erratum in Plast. Reconstr. Surg. 2014 Mar.; 133 (3): 762.

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Melanoma en la infancia: un caso

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