Tabla 1. Comparación de ambos tratamientos radiantes (braquiterapia y radioterapia externa).

Figura 1. Pacientes de la muestra. Consulta y tratamiento prescripto: 30%. Consulta y no tratamiento...

Figura 2. Pacientes de la muestra. Sexo masculino: 33,33%. Sexo femenino: 66,66%.

Figura 3. Pacientes de la muestra. Localización corporal de la cicatriz queloide (en porcentaje).

Figura 4. Paciente con cicatriz queloide en antebrazo derecho, posicionado debajo del acelerador lin...

Figura 5. Imagen ilustrativa de TAC de macizo facial donde se ven curvas de isodosis de electrones d...

Figura 6. Paciente con cicatriz de queloide en región esternal, donde se aprecia el contacto del ca...

Figura 7. Imagen de radiografía digital de catéter con fuente de cobalto donde se ven las curvas d...

Figura 8. Imagen de TAC de macizo facial donde se ve catéter con fuente de cobalto y curvas de isod...

Figura 9. Paciente con queloide en oreja izquierda previo a la resección quirúrgica y a la braqui...

Figura 10. Paciente libre de recaída de queloide a 20 meses de seguimiento (tratamiento: cirugía y ...

Introducción

El queloide es un tumor fibroproliferativo cutáneo, considerado tradicionalmente como “benigno” que se desencadena secundario a un traumatismo tisular, caracterizado por una proliferación anormal de tejido conjuntivo, que puede extenderse mucho más allá del área de la herida por su crecimiento invasivo y que no regresa espontáneamente. Estas lesiones, cuya etiología se desconoce, se caracterizan por presentar una tendencia elevada de recidiva tras la extirpación quirúrgica 1.

Se ve alterada la secuencia y la respuesta celular normal que conducen al proceso de cicatrización normal de las heridas. Este desbalance entre la síntesis y la degradación de la matriz extracelular más una alteración en las citoquinas y una proliferación persistente o una resistencia anormal en la apoptosis de fibroblastos y miofibroblastos; alteran el proceso normal de cicatrización dando origen al queloide como una tumoración agresiva.

Se estima que entre el 4,5% al 16% de la población mundial presenta cicatrices queloideas o hipertróficas y además existe una predisposición genética a padecerlos 2.

La radioterapia transforma el lecho quirúrgico del queloide en un tejido hipocelular, hipovascular e hipóxico, impidiendo o dificultando la excesiva migración de fibroblastos y la formación del mismo, buscando un equilibrio entre la formación de cicatriz y el excesivo crecimiento celular, evitando su crecimiento y su formación sin alterar la cicatrización normal.

Material y método

Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de 27 pacientes que presentaron queloides, cuyo tratamiento fue la resección quirúrgica y la radioterapia inmediata posterior, ya sea con braquiterapia de alta tasa de dosis (multisource de Bebig) o radioterapia externa con electrones (acelerador lineal Elekta SL 15).

Resultados

Se evaluaron 90 historias clínicas de pacientes con cicatrices queloides. A partir de esos datos, se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes con queloide que recibieron radioterapia postoperario inmediata (menos de dos horas luego de la cirugía), los cuales fueron tan solo 27 pacientes (Figura 1).

Los pacientes fueron asistidos en dos centros de radioterapia.

Las características fueron las siguientes: a) edad media: 26 años (rango 15–44 años); b) sexo: varones 1/3 y mujeres 2/3 (Figura 2); c) localización: oreja (43%), tórax (19%), abdomen (19%) y miembros superiores e inferiores (19%) (Figura 3).

En todos los pacientes se efectuó cirugía y radioterapia inmediata posterior (menos de 2 horas posterior a la cirugía); en 5 pacientes, braquiterapia de alta tasa de dosis (4 aplicaciones de 5 Gy en dos días) en el Centro de Terapia Radiante (Junín, prov. Buenos Aires); y en 22 pacientes, radioterapia externa (5 fracciones de 4 Gy completando 20 Gy en 5 días corridos) en el Centro de Oncología y Terapia Radiante (Santa Rosa, prov. La Pampa).

Cirugía

Resección amplia (completa y satisfactoria), efectuada por cirujanos plásticos.

Radioterapia

Se emplearon dos modalidades diferentes de radioterapia:

Braquiterapia de alta tasa de dosis (cobalto): se colocó el catéter en contacto directo con la cicatriz (herida quirúrgica) efectuando 4 aplicaciones de 5 Gy calculados a 4 mm en dos días consecutivos con intervalo no menor a 6 horas.

Radioterapia externa con electrones de 6 MeV dejando un margen de 1,5 cm alrededor de la cicatriz haciendo una dosis diaria de 4 Gy y una dosis total de 20 Gy en 5 días consecutivos.

En ambas modalidades, el procedimiento se efectuó en forma inmediata a la resección quirúrgica (en menos de dos horas postcirugía se inició la radioterapia) (Figuras 4-8).

Seguimiento

Nuestra revisión de casos tiene un seguimiento de 48 meses para los pacientes tratados (Figuras 9 y 10).

Tasa de recidiva local y tiempo de recidiva

La tasa de recidiva local fue del 19% y el tiempo medio de recaídas fue a los 23 meses, con un tiempo de seguimiento de todos los pacientes de 48 meses (Tabla 1).

Discusión

La resección quirúrgica del queloide como único tratamiento tiene una alta tasa de recidiva. Con la radioterapia inmediata posterior a la cirugía, la recaída es menor 3.

Si bien hay muchos tratamientos locales posteriores a la cirugía, como la presión local de la cicatriz durante varias semanas 4, el uso local de láser de dióxido de carbono 5,6, inyecciones de corticoides 8,9, crioterapia 7, aplicaciones de silicona 8, ácido retinoico 9 y vendas elásticas compresivas, ninguno de ellos ha conseguido tasas de control satisfactorias a largo plazo. Todos los tratamientos posibles en la actualidad presentan una alta tasa de recidiva 10; la radioterapia postoperatoria inmediata es la de mayor efectividad, que mejora el pronóstico de las terapéuticas mencionadas.

En el caso de pacientes pediátricos con queloide, la radioterapia inmediata postquirúrgica posterior a la cirugía debería ser considerada de segunda línea, ya que, si bien es muy bajo, podría existir riesgo de carcinogénesis 11,12.

El tratamiento de la cicatriz queloide representa un verdadero reto para los médicos involucrados en su tratamiento. Las diversas opciones terapéuticas han mejorado mucho el aspecto estético y clínico de las mismas 13,14.

Si bien resulta muy dificultoso estandarizar un tratamiento 15, creemos que es conveniente utilizar como mínimo dos o más modalidades 16.

En resumen, para los pacientes con queloide recientemente diagnosticado, se deberá conversar acerca de las diferentes opciones para determinar un plan de terapia en base a las disponibilidades de recursos terapéuticos de la institución de salud. La evaluación del paciente deberá completarse utilizando un enfoque multidisciplinario. Probablemente hagan falta estudios correctamente diseñados, con grupos grandes de población y seguimiento detallado para estandarizar la terapia más adecuada.

En la Argentina, existe el Plan Médico Obligatorio (PMO) que tiene una canasta básica de prestaciones, que no considera el uso de las radiaciones ionizantes en procesos no oncológicos, a pesar de estar avalado el queloide por una amplia bibliografía científica mundial. Posiblemente debido a ello, el uso de estos procedimientos es poco habitual en servicios de radioterapia en nuestro país.

Conclusiones

El tratamiento de la cicatriz queloide tiene diversas opciones terapéuticas y la radioterapia inmediata posterior al tratamiento quirúrgico es la que se considera en este artículo.

Observamos en nuestra experiencia que obtuvimos resultados similares, tanto en recaída local como tiempo de la misma, a lo publicado en bibliografía mundial.

La elección entre radioterapia inmediata posterior externa con electrones y/o braquiterapia de alta tasa de dosis es determinada por su disponibilidad, la edad del paciente, la situación anatómica, la forma y el tamaño del queloide.

1. Cosman B, Crikelair GF, Ju DMC, Gaulin JC, Lattes R. The surgical treatment of keloids. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961 Apr;27(4):335–58. doi:10.1097/00006534-196104000-00001.

2. Trace AP, Enos CW, Mantel A, Harvey VM. Keloids and hypertrophic scars: a spectrum of clinical challenges. Am J Clin Dermatol. 2016;17(3):201–23.

3. Ohmori S. Effectiveness of silastic sheet coverage in the treatment of scar keloid (hypertrophic scar). Aesthetic Plast Surg. 1988;12(2):95–9.

4. Apfelberg DB, Maser MR, White DN, Lash H. Failure of carbon dioxide laser excision of keloids. Lasers Surg Med. 1989;9(4):382–8.

5. Sherman R, Rosenfeld H. Experience with the Nd:YAG laser in the treatment of keloid scars. Ann Plast Surg. 1988;21(3):231–5.

6. Kill J. Keloids treated with topical injections of triamcinolone acetonide. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;11:169–72.

7. Tredget EE, Nedelec B, Scott PG, Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids and contractures: the cellular and molecular basis for therapy. Surg Clin North Am. 1997;77(3):701–30.

8. Zouboulis CC, Blume U, Büttner P, Orfanos CE. Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars: a prospective consecutive trial of case series. Arch Dermatol. 1993;129(9):1146–51.

9. Mercer NSG. Silicone gel in the treatment of keloid scars. Br J Plast Surg. 1989;42(1):83–7.

10. From L, Assaad D. Neoplasms, pseudoneoplasms and hyperplasia of supporting tissue origin. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill; 1993. p. 1196–209.

11. Kal HB, Veen RE, Jürgenliemk-Schulz IM. Dose–effect relationships for recurrence of keloid and pterygium after surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;74(1):245–51.

12. Ogawa R, Yoshitatsu S, Yoshida K, Miyashita T. Is radiation therapy for keloids acceptable? The risk of radiation-induced carcinogenesis. Plast Reconstr Surg. 2009;124(4):1196–201.

13. Goutos I, Ogawa R. Brachytherapy in the adjuvant management of keloid scars: literature review. Scars Burn Heal. 2017;3:205951311773548.

14. Daurade M, Breton P, Rouard N, Lorchel F, Ibrahim B, Sigaux N. Efficacy of surgical excision and brachytherapy in the treatment of keloids: a retrospective cohort study. Adv Skin Wound Care. 2020;33(11):1–6.

15. Abou-Taleb DAE, Badary DM. Intralesional verapamil in the treatment of keloids: a clinical, histopathological, and immunohistochemical study. J Cosmet Dermatol. 2021;20(1):267–73.

16. Ogawa R, Dohi T, Tosa M, Aoki M, Akaishi S. The latest strategy for keloid and hypertrophic scar prevention and treatment: the Nippon Medical School (NMS) Protocol. J Nippon Med Sch. 2021;88(1):2–9.

Para descargar el PDF del artículo
Cicatriz queloide: radioterapia inmediata posterior al tratamiento quirúrgico (braquiterapia y/o radioterapia externa)

Haga click aquí