Figura 1. Foto pré-operatória do caso clínico.

Figura 2. Tratamento cirúrgico: ressecção ampla 6, margens livres de 1-2 cm em toda a circunferê...

Figura 3. Peça cirúrgica (com o tumor).

Figura 4. Defeito da região.

Figura 5. Pós-operatório imediato.

Figura 6. Área de deiscência e necrose que continuou o processo de fechamento com segunda intenção...

Introdução

O tumor filoides é um tumor mamário de origem fibroepitelial com proliferação de células estromais e epiteliais. Histologicamente, apresenta estroma abundante e hipercelularidade 1. Representa 0,5% dos casos de tumor mamário 2.

A idade média de início é de 40 a 50 anos. Seu comportamento é variável. Pode ser classificado como benigno, intermediário e maligno 3,4. Os tumores benignos representam a maioria dos tumores filoides, com margens bem definidas e raras mitoses ou necrose. Enquanto os tumores malignos representam 20% dos casos, apresentam margens irregulares, mitoses e necrose, e atipia 5.

O problema surge quando esses tumores altamente recorrentes esgotam as técnicas tradicionais de reconstrução. Neste caso, apresentamos outra opção de tratamento.

O objetivo deste artigo é apresentar um caso clínico com tratamento cirúrgico e seus resultados.

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 28 anos, CMR, G2 PN1 PC1 A:0, apresentou lesão inicial de crescimento rápido na mama esquerda há 5 anos, necessitando de excisão tumoral com mastectomia parcial devido ao diagnóstico de tumor filoide. Foi submetida à cirurgia no Hospital Estadual dos Lagos em 2015.

Apresentou recidiva duas vezes, necessitando de mastectomia total e, logo em seguida, ressecção tumoral com excisão da cicatriz, no Hospital Santa Izabel, Cabo Frio (2016 e 2017).

Reapareceu lesão multinodular extensa, indolor e de crescimento rápido, causando dilatação do tecido cutâneo (vasos e lesões cutâneas visíveis). A principal suspeita diagnóstica foi de recidiva tumoral pela terceira vez, sendo indicada ressecção ampla e reconstrução do defeito. Foi realizada consulta com o Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva. O tumor foi removido com ampla margem, e o Departamento de Cirurgia Plástica realizou um retalho rotacional toracoabdominal para fechamento.

Desenvolveu-se necrose 7 na região superior do retalho, necessitando de reoperação após uma semana para remoção da área necrótica e fechamento simples.

Após o segundo procedimento, o paciente desenvolveu infecção com secreção purulenta. O local necessitou de limpeza, antibióticos e curativos diários contínuos com alginato, além de monitoramento semanal pós-procedimento.

O defeito fechou por segunda intenção após 3 semanas de tratamento com alginato de cálcio e subsequente aplicação diária de papaína durante o acompanhamento ambulatorial. Não foram necessárias outras intervenções.

Discussão

O tumor filodes é um tumor de mama extremamente agressivo devido à invasão locorregional. A metástase é geralmente rara, mas ocorre na forma maligna em 5 a 25%. A via de disseminação, preferencialmente hematogênica, pode invadir os pulmões e os ossos.

A taxa de recorrência varia entre 21 e 27%, e esses tumores são passíveis de ressecção em 12 a 24 meses. A margem cirúrgica é um importante determinante do risco de recorrência.

O principal diagnóstico diferencial é o fibroadenoma, pois os achados radiológicos são muito semelhantes. Deve-se suspeitar dele quando uma lesão sugestiva de fibroadenoma em exames de imagem apresentar crescimento muito rápido. A histologia fornece um diagnóstico confirmatório e é o padrão-ouro, enquanto a citologia por agulha fina é limitada.

A suspeita do tumor baseia-se no rápido crescimento do tumor de mama, geralmente em pacientes jovens 8. A PAAF não é aconselhável para o diagnóstico de lesão fibroepitelial e, portanto, uma biópsia excisional é considerada.

O tratamento deve ser realizado com excisão ampla e margens não menores que 1 cm. Tumores muito grandes parecem apresentar maior risco de recorrência 9. No caso de tumores filoides enucleados, considera-se a excisão ampla. O papel da radioterapia é controverso 10, pois a literatura não relata benefícios significativos.

Uma questão não resolvida é qual tipo de fechamento será realizado após a remoção de um tumor recorrente, visto que é difícil estabelecer um padrão na literatura atual. O tratamento baseia-se na ressecção ampla e, dependendo do centro de internação e do paciente, do tamanho do defeito e dos materiais de cobertura disponíveis, na utilização de retalhos cutâneos locorregionais ou no fechamento simples.

Conclusão

O tumor filoide é um tumor mamário agressivo que requer ressecção cirúrgica extensa.

Para reconstrução, retalhos das artérias epigástricas superiores e colaterais abdominais superiores podem fornecer retalhos dermogordurosos para defeitos superiores e laterais, especialmente em casos como o apresentado aqui, onde a pele próxima ao tumor mamário é insuficiente.

Deve-se observar que defeitos mamários pós-ressecção muito extensos podem exigir mais de um desses retalhos para garantir a viabilidade ou o tratamento em vários estágios.

1. World Health Organization. Histologic Typing of Breast Tumors. 2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 1981.

2. Zhou ZR, Wang CC, Yang ZZ, Yu XL, Guo XM. Phyllodes tumors of the breast: diagnosis, treatment and prognostic factors related to recurrence. J Thorac Dis. 2016;8(11):3361–8.

3. Reinfuss M, Mituś J, Duda K, Stelmach A, Ryś J, Smolak K. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases. Cancer. 1996;77(5):910–6.

4. World Health Organization. Histologic Typing of Breast Tumors. 2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 1981.

5. Gobbi H. Classificação dos tumores da mama: atualização baseada na nova classificação da Organização Mundial da Saúde de 2012. JBPML. 2012;48(6):463-74.

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7. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol. 2007;14(10):2961–70.

8. Strode M, Khoury T, Mangieri C, Takabe K. Update on the diagnosis and management of malignant phyllodes tumors of the breast. Breast. 2017;33:91–6.

9. Fou A, Schnabel FR, Hamele-Bena D, et al. Long-term outcomes of malignant phyllodes tumors patients: an institutional experience. Am J Surg. 2006;192(4):492–5.

10. Mitus J, Reinfuss M, Mitus JW, et al. Malignant phyllodes tumor of the breast: treatment and prognosis. Breast J. 2014;20(6):639–44.

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Tumor filodes e reconstrução com retalho local

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