Figura 1. Foto preoperatoria del caso clínico.

Figura 2. Tratamiento quirúrgico: resección amplia 6, márgenes libres 1-2 cm en toda su circunfer...

Figura 3. Pieza quirúrgica (con el tumor).

Figura 4. Defecto de la región.

Figura 5. Posoperatorio inmediato.

Figura 6. Zona de dehiscencia y necrosis que continuó el proceso de cierre con segunda intención.

Introducción

El tumor filoides es un tumor mamario, de origen fibroepitelial, con proliferación de células estromales y epiteliales. Histológicamente presenta estroma abundante e hipercelularidad 1. Representa el 0,5% de los casos de tumores de mama 2.

La edad media de aparición es de 40-50 años. Presenta un comportamiento variable. Su comportamiento se puede clasificar en benigno, intermedio y maligno 3,4; el benigno es el que representa la mayoría de los tumores filoides, y sus márgenes están bien definidos, con raras mitosis o necrosis, mientras el maligno representa el 20% de los casos, posee márgenes irregulares, con mitosis y necrosis, y atipias 5.

El problema surge cuando estos tumores altamente recurrentes agotan las técnicas clásicas de reconstrucción. En este caso presentamos otra opción de tratamiento.

El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico con tratamiento quirúrgico y sus resultados.

Caso clínico

Paciente femenina de 28 años, CMR, G2 PN1 PC1 A:0, que presentó una lesión inicial en la mama izquierda 5 años antes, de rápido crecimiento, que requirió exéresis tumoral con mastectomía parcial debido al diagnóstico de tumor phyllodes. Fue operada en el Hospital Estadual dos Lagos en 2015.

Presentó recurrencia en dos ocasiones, en la que requirió mastectomía total y poco después, en el segundo evento, resección tumoral con exéresis de la cicatriz, en el Hospital Santa Izabel, Cabo Frio (2016 y 2017).

Reaparece una gran lesión multinodular, indolora, de rápido crecimiento, que produce dilatación del tejido cutáneo (vasos visibles y lesiones cutáneas). La principal sospecha diagnóstica es la recidiva tumoral por tercera vez, por lo que se indica resección amplia y reconstrucción del defecto. Se realiza interconsulta con el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Se extirpó el tumor con amplio margen y el Servicio de Cirugía Plástica realizó un colgajo toracoabdominal de rotación para su cierre.

Presentó necrosis 7 en la región superior del colgajo, requiriendo reintervención al cabo de una semana para extirpar la zona necrótica y cierre simple.

Después del segundo procedimiento la paciente desarrolló una infección con secreción purulenta. Fue necesario lavar el sitio, aplicar antibióticos y continuar con los apósitos diarios de alginato, además de una supervisión semanal después del procedimiento.

El defecto cerró por segunda intención luego de 3 semanas de tratamiento con alginato de calcio y posterior aplicación de papaína diaria en seguimiento ambulatorio por consultorio externo. No fue necesario realizar otras intervenciones.

Discusión

El tumor filoides es un tumor mamario extremadamente agresivo debido a la invasión locorregional. Las metástasis son generalmente raras, pero en el tipo maligno ocurren en el 5-25%. La vía de diseminación, preferiblemente hematógena, puede invadir los pulmones y los huesos.

El porcentaje de recurrencia varía entre 21-27%, siendo susceptibles de resección en un plazo de 12 a 24 meses. El margen quirúrgico es un determinante importante del riesgo de recurrencia.

El principal diagnóstico diferencial es el “fibroadenoma” ya que la radiología es muy similar. Se debe sospechar cuando una lesión sugestiva de fibroadenoma en las imágenes muestra un crecimiento muy rápido. La histología proporciona un diagnóstico confirmatorio y constituye el estándar de oro, mientras que la citología con aguja fina es limitada.

La sospecha del tumor se basa en el rápido crecimiento del tumor mamario, habitualmente en pacientes jóvenes 8, no es aconsejable realizar PAAF por el diagnóstico de lesión fibroepitelial, considerándose por tanto biopsia escisional.

El tratamiento debe realizarse con una escisión amplia y con márgenes no menores a 1 cm. Al parecer los tumores muy grandes tienen mayor riesgo de recurrencia 9. En el caso de tumores filoides enucleados, se considera una escisión amplia. El papel de la radioterapia es controvertido 10 debido a que no se encuentra en la bibliografía beneficios significativos con su uso.

Una pregunta por definir es qué tipo de cierre se realizará una vez extirpado un tumor recurrente, ya que es difícil establecer un estándar en la literatura actual. El tratamiento se basa en la resección amplia y dependiendo del centro de internación, del paciente, junto al tamaño del defecto y los materiales de cobertura disponibles, la utilización de colgajos cutáneos locorregionales o cierre simple.

Conclusión

El tumor filoides es un tumor mamario agresivo que requiere una resección quirúrgica amplia.

Para su reconstrucción los colgajos de las arterias epigástricas superiores y colaterales del abdomen superior pueden proporcionar colgajos dermograsos para defectos superiores y laterales, especialmente para casos, como el aquí presentado, en los que la piel cercana al tumor mamario es insuficiente.

Se debe considerar que defectos mamarios posresección muy extensos pueden requerir más de uno de estos colgajos para asegurar la viabilidad o un tratamiento en varias etapas.

Agradecimiento

A la señorita Azul Mailen Real por su colaboración en la redacción de este artículo.

1. World Health Organization. Histologic Typing of Breast Tumors. 2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 1981.

2. Zhou ZR, Wang CC, Yang ZZ, Yu XL, Guo XM. Phyllodes tumors of the breast: diagnosis, treatment and prognostic factors related to recurrence. J Thorac Dis. 2016;8(11):3361–8.

3. Reinfuss M, Mituś J, Duda K, Stelmach A, Ryś J, Smolak K. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases. Cancer. 1996;77(5):910–6.

4. World Health Organization. Histologic Typing of Breast Tumors. 2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 1981.

5. Gobbi H. Classificação dos tumores da mama: atualização baseada na nova classificação da Organização Mundial da Saúde de 2012. JBPML. 2012;48(6):463-74.

6. Damak T, Gamoudi A, Chargui R, et al. Phyllodes tumors of the breast: a case series of 106 patients. Am J Surg. 2006;192(2):141–7.

7. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol. 2007;14(10):2961–70.

8. Strode M, Khoury T, Mangieri C, Takabe K. Update on the diagnosis and management of malignant phyllodes tumors of the breast. Breast. 2017;33:91–6.

9. Fou A, Schnabel FR, Hamele-Bena D, et al. Long-term outcomes of malignant phyllodes tumors patients: an institutional experience. Am J Surg. 2006;192(4):492–5.

10. Mitus J, Reinfuss M, Mitus JW, et al. Malignant phyllodes tumor of the breast: treatment and prognosis. Breast J. 2014;20(6):639–44.

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Tumor filoides y reconstrucción con colgajo local

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