Figura 1. Aspectos transoperatórios da marcação da elevação da cauda da sobrancelha pela técni...

Figura 2. Aspectos transoperatórios da elevação da cauda da sobrancelha pela técnica Castanãre...

Tabla 1. Grau de satisfação das pacientes após 2, 6 e 12 meses da cirurgia.

Figura 3. Imagens de pré e pós-operatório de uma paciente do Grupo A, submetida à elevação da ...

Figura 4. Imagens de pré e pós-operatório de uma paciente do Grupo B, submetida à elevação da ...

Figura 5. Imagens de pré e pós-operatório de uma paciente do Grupo A, submetida à elevação da...

Figura 6. Imagens de pré e pós-operatório de uma paciente do Grupo B, submetida à elevação da...

Figura 7. Imagem de pós-operatório de uma paciente do Grupo B, submetida à elevação da sobrance...

Gráfico 1. Satisfação das pacientes como o resultado do procedimento com o passar do te...

Introdução

A cirurgia plástica facial é uma das áreas que mais vem evoluindo nos últimos anos, especialmente a partir do desenvolvimento de diferentes abordagens cirúrgicas e da incorporação de novas tecnologias aos procedimentos 1. Na cirurgia facial moderna, a atenção à região frontal permanece como um dos pilares mais importantes para a obtenção de resultados superiores 2,3,4. Nesse sentido, vários autores já demonstraram que a ptose da cauda de sobrancelha contribui negativamente para a estética da região periorbitária, sendo sua abordagem fundamental para a obtenção de um rejuvenescimento facial de excelência 5,6,7.

O tratamento cirúrgico da queda do supercílio, particularmente da ptose da sua cauda, permanece sendo considerado um grande desafio para a maior parte dos cirurgiões plásticos 8,9. Diversas técnicas já foram desenvolvidas para sua ascensão sem que, no entanto, um padrão-ouro tenha sido estabelecido 8,10,11. A busca por um consenso ainda persiste e a cada ano, novas técnicas e abordagens tem sido descritas 8,11,12,13,14.

Dentre as opções cirúrgicas mais utilizadas, destacam-se a frontoplastia bicoronal, a vídeo-endoscópica, a por acesso temporal direto (sem vídeo) e a transpalpebral 11,12,13,14. A primeira, apesar de proporcionar uma grande mobilização tecidual, acaba determinando cicatrizes extensas e pouco aceitas nos dias de hoje pela maior parte dos pacientes 3,11,12. A segunda, apesar de utilizada por muitos cirurgiões, ainda enfrenta alguma resistência, pela sua maior complexidade, pela necessidade de material específico e em teoria, pela menor durabilidade dos seus resultados, especialmente quando realizada por cirurgiões menos experientes e em casos mais avançados 3,8. A terceira limita a visualização de estruturas nobres, aumentando o risco do procedimento 13 e a quarta geralmente é mais indicada para casos menos complexos 14.

Apesar de ser uma técnica descrita há mais de 60 anos, a elevação da cauda da sobrancelha por meio de uma ressecção direta de pele – conhecida mundialmente como técnica de Castañares 15 – continua sendo muito realizada 16,17. Sem dúvida, a maior crítica ao procedimento é a cicatriz resultante, que muitas vezes visível e eventualmente é estigmatizante. A partir da evolução na micropigmentação das sobrancelhas, a camuflagem das cicatrizes minimizou significativamente a maior fragilidade da técnica e aproximou mais pacientes do procedimento 16,17,18,19,20.

Esse estudo foi delineado para estabelecermos se a camuflagem das cicatrizes após a elevação da cauda das sobrancelhas pela Técnica de Castañares é decisiva para a satisfação das pacientes com o procedimento.

Método

Foram avaliados retrospectivamente os prontuários de todas as pacientes femininas submetidas à elevação primária das sobrancelhas, na clínica privada do autor do estudo, no período de janeiro de 2019 a janeiro de 2023.

Foram coletados os dados referentes à avaliação que cada paciente fez quanto à qualidade do seu resultado. Seguindo uma modificação no método preconizado por Herzog Neto et al. (2005), foi perguntado às pacientes qual o conceito elas atribuíam ao resultado obtido com o procedimento: resultado insatisfatório, resultado satisfatório ou resultado excelente. Esse questionamento foi realizado pela equipe de enfermagem da clínica do autor no 2º, 6º e 12º retornos pós-operatórios.

De rotina, no 3º mês após a cirurgia, foi oferecido -a todas as pacientes- a oportunidade de realizarem uma dermopigmentação nas cicatrizes das sobrancelhas, no intuito de camuflá-las.

Os prontuários das pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo A (pacientes que optaram por não fazer a dermopigmentação das cicatrizes das sobrancelhas) e Grupo B (pacientes que optaram por fazer a dermopigmentação das cicatrizes das sobrancelhas).

A análise estatística – comparando as avaliações entre os dois grupos – foi realizada com o programa IBM® SPSS Statistics. A análise dos dados envolveu a estatística descritiva e inferencial. A estatística descritiva foi detalhada em média, desvio-padrão e porcentagem. A análise inferencial envolveu testes não-paramétricos, tendo em vista que a distribuição Gaussiana não ter sido identificada nos dados.

A comparação das variáveis em relação aos grupos que realizaram e não realizaram dermopigmentação envolveu os testes U-Mann Whitney e qui-quadrado. O teste U-Mann Whitney foi utilizado para comparar os grupos em relação à idade dos participantes. O teste qui-quadrado foi aplicado para analisar os grupos em relação aos escores da escala de Fitzpatrick e ao grau de satisfação dos pacientes operados. Para todas as análises, significância foi admitida em 5%.

Para a elevação da sobrancelha, foi utilizada a técnica de Castañares15 com uma pequena modificação descrita a seguir:

O procedimento é realizado sob sedação leve, administrada pelo anestesiologista, com fentanila (0,05 mg/ml EV) e midazolan (5 mg/ml EV). A paciente é posicionada em decúbito dorsal, com extensão da cabeça e a antissepsia da região é realizada com solução degermante de clorexidina a 2%, seguida da colocação de campos estéreis. O cirurgião posiciona-se ao lado do paciente e, com azul de metileno, realiza inicialmente uma marcação linear justa pilosa superior, na metade mais lateral da sobrancelha. Essa marcação tem cerca de 4 a 5 cm na maior parte das pacientes. Em seguida, utilizando uma pinça e um compasso, o cirurgião determina a quantidade de tecido a ser ressecada para a elevação da cauda da sobrancelha, marcando um ponto na fronte: ponto A. A distância da linha justa pilosa ao ponto A (quantidade de tecido a ser ressecado) tem normalmente de 1 a 4 cm, variando bastante com o caso. O cirurgião traça mais duas linhas, que vão do ponto A às extremidades da linha justa pilosa na sobrancelha. Forma-se então uma marcação triangular, com a base na linha pilosa e com ápice em direção ao couro cabeludo. O ângulo superior do triângulo (ponto A) muitas vezes não fica exatamente centralizado no meio da marcação da base do triângulo (linha justa pilosa). Esse posicionamento varia de acordo com o caso e com o desejo da paciente – manifestado no pré-operatório. Após conferência da simetria contralateral, realiza-se a infiltração anestésica da região triangular demarcada, com cerca de 2-3 ml de uma solução contendo lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000. O cirurgião realiza então uma incisão, sobre a marcação da base do triângulo, com a lâmina de bisturi n.15, em uma posição inclinada 45° (apoiada sobre os pelos da sobrancelha). Em seguida, agora com o bisturi em 90°, as demais marcações do triângulo são incisadas, atingindo apenas a derme. O subcutâneo não é incisado nesse momento. A porção superficial da pele do interior da marcação é ressecada, deixando a derme profunda como conteúdo do triângulo. Nesse momento, o cirurgião aprofunda a incisão da base do triângulo, agora com o bisturi em uma inclinação cranial de 45º, em direção aos pelos da sobrancelha, atingindo o plano muscular do rebordo orbitário – aqui a modificação descrita. A porção de pele descolada – contendo os pelos da cauda da sobrancelha – fica móvel, formado um retalho cutâneo piloso espesso. Após a hemostasia, a porção média do retalho piloso da cauda da sobrancelha é avançada cranialmente, em direção ao ponto A, descansando sobre a derme do triângulo. Esse retalho piloso avançado é fixado com um ponto subdérmico profundo de Monocryl 4.0 (no ponto A) e mais dois pontos nas laterais do triângulo. Com essa pequena modificação, o retalho cutâneo avançado cranialmente é mais espesso que a pele da fronte, determinado uma desejada volumização da região da cauda da sobrancelha, além da sua elevação propriamente dita – típica da técnica clássica. A pele é então suturada com mononylon 4.0 com pontos de Gilles, com os nós posicionados na área pilosa. Figuras 1 e 2.

A dermopigmentação das sobrancelhas foi realizada pela fisioterapeuta da equipe, usando a técnica conhecida como “fio a fio”22, utilizando agulha tipo pincel, posicionada a cerca de 60º, com traços ascendentes, no sentido de crescimento dos pelos, com pigmento escolhido pela paciente. O procedimento foi realizado com 90 dias de pós-operatório e um retoque, quando necessário, foi realizado no 105º dia 23.

Resultados

No período do estudo, 88 pacientes foram submetidas ao procedimento descrito. Destas, treze foram excluídas da análise por não retornarem a todas as consultas de acompanhamento pós-operatório ou por não terem respondido à avaliação quanto à qualidade da cicatriz. Outras onze pacientes foram excluídas por terem sido rebordadas precocemente (antes do final do estudo): quatro queixavam-se de assimetrias de sobrancelhas, 4 queixavam-se de recidiva da ptose da cauda da sobrancelha e 3 estavam muito insatisfeitas com a qualidade da cicatriz das sobrancelhas.

As 64 pacientes restantes compuseram a amostra do estudo. Destas, 26 optaram por não fazer a dermopigmentação das sobrancelhas (Grupo A) e 38 optaram por fazê-la (Grupo B).

A idade média das pacientes foi de 56,7 ± 10,4 anos. Não houve diferença entre os grupos A e B quanto à idade e o fototipo (p>0,05).

A recuperação pós-operatória transcorreu sem intercorrências, sendo que nenhuma paciente evoluiu com hematoma, infecção, necrose superficial ou perda pilosa significativa na área da sobrancelha.

No 2º mês de pós-operatório, classificaram o resultado como insatisfatório, 5 (19,2%) pacientes do grupo A e 9 (23,7%) pacientes do grupo B; como satisfatório, 14 (53,8%) pacientes do grupo A e 20 (52,6%) pacientes do grupo B e como excelente, 7 (26,9%) pacientes do grupo A e 9 (23,7%) pacientes do grupo B. Não houve diferença estatística quanto à avaliação nesse período – lembrando que o grupo B ainda não havia pigmentado suas cicatrizes (p = 0,901).

No 6º mês de pós-operatório, classificaram o resultado como insatisfatório, 3 (11,5%) pacientes do grupo A e 4 (10,6%) pacientes do grupo B; como satisfatório, 11 (42,3%) pacientes do grupo A e 17 (44,7%) pacientes do grupo B e como excelente, 12 (46,2%) pacientes do grupo A e 17 (44,7%) pacientes do grupo B. O grau de satisfação das pacientes foi semelhante entre os grupos, que realizaram e não realizaram a dermopigmentação (p = 0,979).

No 12º mês de pós-operatório, classificaram o resultado como insatisfatório, 1 (3,9%) paciente do grupo A e 3 (7,9%) pacientes do grupo B; como satisfatório, 6 (23,1%) pacientes do grupo A e 10 (26,3%) pacientes do grupo B e como excelente, 19 (73,1%) pacientes do grupo A e 25 (65,8%) pacientes do grupo B. De forma similar aos períodos anteriores, o grau de satisfação das pacientes foi semelhante entre os grupos, que realizaram e não realizaram a dermopigmentação (p = 0,745). Tabela 1.

O Gráfico 1 compara a satisfação das pacientes, com o resultado da cirurgia e com o passar do tempo.

Quando reunimos os resultados do grupo A e B e os comparamos com as avaliações com o passar do tempo, identificamos um aumento significante nos índices de avaliações excelentes do 2º até o 12º mês de pós-operatório (p = 0,001).

As Figuras de 3 a 7 apresentam resultados de pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico.

Discussão

Não há dúvida que a realização da elevação da cauda das sobrancelhas pela técnica de Castañares15 é uma alternativa utilizada por muitos cirurgiões plásticos há muitos anos, com excelentes resultados 16,17. A técnica apresenta vantagens bem estabelecidas: é simples, rápida, barata, segura e trata diretamente o problema da ptose da cauda das sobrancelhas, alcançando usualmente grande satisfação dos pacientes 16,17. Os resultados do presente estudo, onde 96,2% das pacientes do Grupo A, (que realizaram a técnica e não camuflaram a cicatriz) manifestaram respostas positivas no 12º mês de pós-operatório, vem apenas corroborar os achados da literatura.

Esses resultados reforçam a técnica de Castañares como uma alternativa relevante para o tratamento da ptose da cauda da sobrancelha. Respostas semelhantes foram descritas por Pascali et al. (2016) e Homer et al. (2021), que obtiveram índices de satisfação de 92% e 94.7%.

Entretanto, não há dúvida que a cicatriz gerada pela técnica de Castañares é sua principal fragilidade 11,13,16,17. A violação de uma zona tão nobre, faz com que alguns cirurgiões e muitos pacientes, busquem por outras alternativas: menos invasivas ou que determinem menos estigmas aparentes 11,13,16,17,25,26.

Os defensores da abordagem, acreditam que uma excelente opção para minimizar o impacto negativo da presença da cicatriz na sobrancelha é a dermopigmentação – estratégia que vem sendo tem muito utilizada em nosso meio 27. A partir do desenvolvimento da técnica conhecida como “fio a fio”, observou-se uma significativa melhora nos resultados da dermopigmentação 22. A conduta de realizar o procedimento com uma especialista experiente, após a discussão da abordagem com a paciente, que apresenta suas preferências e discute os prós e contras do tratamento, vem aumentando a satisfação com os resultados da camuflagem das cicatrizes 23.

Nossa dúvida, ao delinearmos esse estudo, era identificar qual o real impacto da dermopigmentação na satisfação das pacientes com o procedimento. Em nossa casuística, não observamos diferença estatística na satisfação das pacientes submetidas ou não à dermopigmentação nos períodos avaliados (6 e 12 meses de pós-operatório). Esses achados indicam que o procedimento de camuflagem da cicatriz - por meio da dermopigmentação - não trouxe mais benefício às nossas pacientes, não aumentando a satisfação com o procedimento.

Nossos resultados corroboram os achados de Booth 28, que demonstrou que grande parte dos pacientes operados pela técnica apresentavam-se muito satisfeitos com o procedimento e não necessitavam de nenhuma camuflagem das cicatrizes nas sobrancelhas. Green et al. (1997) concluíram que, muitas vezes, pela excelente qualidade final das cicatrizes, quando necessária, a camuflagem poderia ser simples - com o uso de maquiagem.

Ao final do nosso estudo, das 64 pacientes analisadas, 4 ficaram insatisfeitas com o resultado, perfazendo 6,25% da amostra. Dessas, 1 eram do grupo sem dermopigmentação e 3 eram do grupo que camuflou as cicatrizes. Como apresentando nos resultados do presente estudo, não houve diferença estatística entre os grupos quando comparamos a insatisfação, mostrando que dermopigmentação, além de não aumentar a satisfação das pacientes com o desfecho do procedimento, também não a reduziu. Mais uma vez, nossos achados não demostraram benefício na indicação na camuflagem das cicatrizes após o procedimento.

Às pacientes insatisfeitas ao final do estudo, foi oferecida a possibilidade da realização de uma revisão cirúrgica ou a realização/repetição da dermopigmentação, sendo que nenhuma paciente realizou até o momento.

Outro ponto a discutir é a melhora significativa no grau de satisfação das pacientes com o passar do tempo. Acreditamos que o aumento significativo nos índices de resultados positivos, quando comparamos as avaliações de 2 e 12 meses, se deva basicamente à resolução do processo inflamatório e à remodelação cicatricial. Esse achado deve ser levado em consideração quando da análise de um possível retoque cirúrgico antes do primeiro ano da cirurgia. Assim como em nosso estudo, reoperações anteriores estariam mais bem indicadas em casos de assimetrias importantes, naqueles com ressecção tecidual insuficiente, ou nos casos de hipertrofia cicatricial – justificando assim uma intervenção precoce.

Por fim, avaliamos como importante a pequena modificação descrita na técnica, que aumenta o volume do retalho cutâneo piloso a ser avançado cranialmente, proporcionando uma maior volumização da cauda da sobrancelha ao final do procedimento – desejada em muitas pacientes.

Conclusão

A realização de dermopigmentação pós-operatória nas cicatrizes de pacientes submetidos à elevação das sobrancelhas pela técnica de Castañares não aumentou os índices de satisfação com o procedimento, o que questiona a necessidade da sua indicação com este fim.

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