Figura 1. Aspectos transoperatorios de la marcación de la elevación de la cola de la ceja mediante...

Figura 2. Aspectos transoperatorios de la elevación de la cola de la ceja utilizando la técnica d...

Tabla 1. Nivel de satisfacción del paciente a los 2, 6 y 12 meses de la cirugía.

Figura 3. Imágenes pre- y postoperatorias de un paciente del Grupo A, sometido a levantamiento de c...

Figura 4. Imágenes pre- y postoperatorias de un paciente del Grupo B, sometido a levantamiento de ...

Figura 5. Imágenes pre y postoperatorias de un paciente del Grupo A, sometido a levantamiento de ce...

Figura 6. Imágenes pre- y postoperatorias de un paciente del Grupo B, sometido a levantamiento de c...

Figura 7. Imagen postoperatoria de paciente del grupo B, realizado hace 6 meses con elevación de col...

Gráfico 1. Satisfacción del paciente como resultado del procedimiento a lo largo del tie...

Introducción

La cirugía plástica facial es una de las áreas que más ha evolucionado en los últimos años, especialmente con el desarrollo de diferentes abordajes quirúrgicos y la incorporación de nuevas tecnologías a los procedimientos 1. En la cirugía facial moderna, la atención a la región frontal sigue siendo uno de los pilares más importantes para obtener resultados superiores 2-4. En este sentido, varios autores ya han demostrado que la ptosis de la cola de la ceja contribuye negativamente a la estética de la región periorbitaria, y su abordaje es fundamental para conseguir un excelente rejuvenecimiento facial 5-7.

El tratamiento quirúrgico de la caída de las cejas, en particular de la ptosis de la cola de la ceja, sigue considerándose un gran desafío para la mayoría de los cirujanos plásticos 8,9. Ya se han desarrollado varias técnicas para su ascensión, sin que se haya establecido, no obstante, un estándar de oro 8,10,11. La búsqueda de un consenso aún persiste y cada año se han descrito nuevas técnicas y enfoques 8,11-14.

Entre las opciones quirúrgicas más utilizadas destacan: frontoplastia bicoronal, videoendoscópica, acceso temporal directo (sin vídeo) y transpalpebral 11-14. La primera, a pesar de proporcionar una gran movilización tisular, acaba provocando cicatrices extensas que no son bien aceptadas por la mayoría de los pacientes hoy en día 3,11,12. La segunda, a pesar de ser utilizada por muchos cirujanos, aún enfrenta cierta resistencia, debido a su mayor complejidad, la necesidad de material específico y, en teoría, los resultados menos duraderos, especialmente cuando es realizada por cirujanos menos experimentados y en casos más avanzados 3,8. El tercero limita la visualización de estructuras nobles, aumentando el riesgo del procedimiento 13 y el cuarto generalmente está más indicado para casos menos complejos 14.

A pesar de ser una técnica descrita hace más de 60 años, la elevación de la cola de la ceja mediante resección directa de piel –conocida mundialmente como técnica de Castañares 15– continúa siendo ampliamente realizada 16,17. Sin duda, la mayor crítica al procedimiento es la cicatriz resultante, muchas veces visible y eventualmente estigmatizante. Con la evolución de la micropigmentación de cejas, el camuflaje de cicatrices ha minimizado significativamente la mayor debilidad de la técnica y ha acercado a más pacientes al procedimiento 16-20.

Este estudio fue diseñado para establecer si el camuflaje de cicatrices después de la elevación de la cola de la ceja utilizando la técnica de Castañares es determinante para la satisfacción del paciente con el procedimiento.

Método

Se evaluaron retrospectivamente los registros médicos de todas las pacientes femeninas que se sometieron a una elevación primaria de cejas en la clínica privada del autor del estudio desde enero de 2019 hasta enero de 2023.

Se recogieron datos respecto a la valoración que cada paciente realizó sobre la calidad de su resultado. Siguiendo una modificación en el método recomendado por Herzog Neto et al. (2005), se preguntó a los pacientes qué concepto atribuían al resultado obtenido con el procedimiento: resultado insatisfactorio, resultado satisfactorio o resultado excelente. Esta pregunta fue formulada por el equipo de enfermería de la clínica del autor en la 2da, 6ta y 12ma visita de seguimiento postoperatorio.

Como rutina, en el 3er mes después de la cirugía, a todos los pacientes se les ofreció la oportunidad de realizarse una dermopigmentación en las cicatrices de las cejas, con el objetivo de camuflarlas.

Los historiales médicos de los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo A (pacientes que optaron por no someterse a la dermopigmentación de las cicatrices de las cejas) y Grupo B (pacientes que optaron por someterse a la dermopigmentación de las cicatrices de las cejas).

El análisis estadístico (comparación de las evaluaciones entre los dos grupos) se realizó utilizando el programa IBM® SPSS Statistics. El análisis de datos involucró estadísticas descriptivas e inferenciales. Las estadísticas descriptivas se detallaron como media, desviación estándar y porcentaje. El análisis inferencial involucró pruebas no paramétricas, dado que no se identificó la distribución gaussiana en los datos.

La comparación de variables en relación a los grupos sometidos y no sometidos a dermopigmentación se realizó mediante las pruebas de U-Mann Whitney y chi-cuadrado. Se utilizó la prueba U-Mann Whitney para comparar los grupos en relación a la edad de los participantes. Se aplicó la prueba de chi-cuadrado para analizar los grupos en relación a los puntajes de la escala de Fitzpatrick y el grado de satisfacción de los pacientes operados. Para todos los análisis se asumió una significancia del 5%.

Para la elevación de cejas se utilizó la técnica Castañares 15 con una pequeña modificación que se describe a continuación:

El procedimiento se realiza bajo sedación ligera, administrada por el anestesiólogo, con fentanilo (0,05 mg/ml IV) y midazolam (5 mg/ml IV). Se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza extendida y se antisepsia la región con una solución desgerminante de clorhexidina al 2%, seguido de la colocación de campos estériles. El cirujano se coloca al lado del paciente y, utilizando azul de metileno, inicialmente hace una marca lineal justo encima de la línea del cabello superior, en la mitad más lateral de la ceja. Esta marca mide unos 4 a 5 cm en la mayoría de los pacientes. Luego, con ayuda de unas pinzas y un compás, el cirujano determina la cantidad de tejido a resecar para levantar la cola de la ceja, marcando un punto en la frente: el punto A. La distancia de la línea pilosa al punto A (cantidad de tejido a resecar) normalmente es de 1 a 4 cm, variando considerablemente según el caso. El cirujano dibuja dos líneas más, que van desde el punto A hasta los extremos de la línea del cabello en la ceja. Luego se forma una marca triangular, con la base en la línea del cabello y el vértice hacia el cuero cabelludo. El ángulo superior del triángulo (punto A) a menudo no está exactamente centrado en el medio de la marca de la base del triángulo (línea del cabello). Esta posición varía según el caso y los deseos del paciente, expresados preoperatoriamente. Después de comprobar la simetría contralateral, se realiza infiltración anestésica de la región triangular delimitada, con aproximadamente 2-3 ml de una solución que contiene lidocaína al 2% con adrenalina 1:200.000. El cirujano realiza luego una incisión, sobre la marca de la base del triángulo, con la hoja de bisturí n.º 1. 15, en posición inclinada de 45° (apoyada en los pelos de las cejas). Luego, ahora con el bisturí a 90°, se inciden las marcas restantes del triángulo, llegando únicamente a la dermis. En este momento no se realiza una incisión en el tejido subcutáneo. Se reseca la porción superficial de la piel dentro de la marca, dejando la dermis profunda como contenido del triángulo. En este punto, el cirujano profundiza la incisión en la base del triángulo, ahora con el bisturí en un ángulo craneal de 45º, hacia los pelos de la ceja, llegando al plano muscular del reborde orbitario –aquí la modificación descrita–. La porción de piel desprendida, que contiene los pelos de la cola de la ceja, se vuelve móvil y forma un grueso colgajo de piel pilosa. Después de la hemostasia, la porción media del colgajo del pelo de la cola de la ceja se avanza cranealmente hacia el punto A, apoyándose en la dermis del triángulo. Este colgajo de cabello avanzado se fija con una sutura subdérmica profunda de Monocryl 4.0 (en el punto A) y dos suturas más en los lados del triángulo. Con esta pequeña modificación, el colgajo de piel avanzado cranealmente es más grueso que la piel de la frente, dando como resultado una voluminización deseada de la región de la cola de la ceja, además de su propia elevación, típica de la técnica clásica. Luego se sutura la piel con mononylon 4.0 con puntos Gilles, con los nudos posicionados en la zona pilosa (Figuras 1 y 2).

La dermopigmentación de cejas fue realizada por el fisioterapeuta del equipo, mediante la técnica conocida como “pelo a pelo”22, utilizando una aguja tipo pincel, posicionada aproximadamente a 60º, con trazos ascendentes, en la dirección del crecimiento del pelo, con pigmento elegido por el paciente. El procedimiento se realizó a los 90 días del postoperatorio y un retoque, cuando fue necesario, se realizó al día 10523.

Resultados

Durante el período de estudio, 88 pacientes fueron sometidos al procedimiento descrito. De estos, trece fueron excluidos del análisis porque no regresaron a todas las citas de seguimiento postoperatorio o porque no respondieron a la evaluación sobre la calidad de la cicatriz. Se excluyeron otros once pacientes porque se habían sometido a un rejuvenecimiento prematuro de las cejas (antes del final del estudio): cuatro se quejaron de asimetría de las cejas, 4 se quejaron de recurrencia de la ptosis de la cola de la ceja y 3 estaban muy insatisfechos con la calidad de la cicatriz de la ceja.

Los 64 pacientes restantes constituyeron la muestra del estudio. De estos, 26 optaron por no realizarse la dermopigmentación de cejas (Grupo A) y 38 optaron por realizarla (Grupo B).

La edad media de los pacientes fue de 56,7±10,4 años. No hubo diferencias entre los grupos A y B en cuanto a edad y fototipo (p>0,05).

La recuperación postoperatoria transcurrió sin incidencias y ningún paciente desarrolló hematomas, infecciones, necrosis superficial o pérdida significativa de cabello en la zona de las cejas.

En el segundo mes postoperatorio, 5 (19,2%) pacientes del grupo A y 9 (23,7%) pacientes del grupo B clasificaron el resultado como insatisfactorio; como satisfactorios, 14 (53,8%) pacientes del grupo A y 20 (52,6%) pacientes del grupo B y como excelentes, 7 (26,9%) pacientes del grupo A y 9 (23,7%) pacientes del grupo B. No hubo diferencia estadística con respecto a la evaluación en este período, recordando que el grupo B aún no había pigmentado sus cicatrices (p = 0,901).

Al sexto mes del postoperatorio, 3 (11,5%) pacientes del grupo A y 4 (10,6%) pacientes del grupo B clasificaron el resultado como insatisfactorio; como satisfactorios, 11 (42,3%) pacientes del grupo A y 17 (44,7%) pacientes del grupo B y como excelentes, 12 (46,2%) pacientes del grupo A y 17 (44,7%) pacientes del grupo B. El grado de satisfacción de los pacientes fue similar entre los grupos que realizaron y no realizaron dermopigmentación (p = 0,979).

Al mes 12 del postoperatorio, 1 (3,9%) paciente del grupo A y 3 (7,9%) pacientes del grupo B clasificaron el resultado como insatisfactorio; como satisfactorios, 6 (23,1%) pacientes del grupo A y 10 (26,3%) pacientes del grupo B y como excelentes, 19 (73,1%) pacientes del grupo A y 25 (65,8%) pacientes del grupo B. Al igual que en los periodos anteriores, el grado de satisfacción de los pacientes fue similar entre los grupos que realizaron y no realizaron dermopigmentación (p=0,745) (Tabla 1).

El Gráfico 1 compara la satisfacción del paciente con los resultados de la cirugía y a lo largo del tiempo.

Cuando agrupamos los resultados de los grupos A y B y los comparamos con las evaluaciones a lo largo del tiempo, identificamos un aumento significativo en las tasas de evaluaciones excelentes del segundo al duodécimo mes después de la operación (p = 0,001).

Las Figuras 3 a 7 muestran resultados de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico.

Discusión

No cabe duda de que la realización del levantamiento de cejas mediante la técnica Castañares 15 es una alternativa utilizada por muchos cirujanos plásticos desde hace muchos años, con excelentes resultados 16,17. La técnica tiene ventajas bien establecidas: es sencilla, rápida, barata, segura y trata directamente el problema de la ptosis de la cola de la ceja, consiguiendo habitualmente una gran satisfacción del paciente 16,17. Los resultados del presente estudio, donde el 96,2% de los pacientes del Grupo A (que realizaron la técnica y no camuflaron la cicatriz) mostraron respuestas positivas al mes 12 del postoperatorio, no hacen más que corroborar los hallazgos de la literatura.

Estos resultados refuerzan la técnica Castañares como una alternativa relevante para el tratamiento de la ptosis de la cola de la ceja. Pascali et al. describieron respuestas similares. (2016) y Homer et al. (2021), que obtuvieron índices de satisfacción del 92% y 94,7%.

Sin embargo, no cabe duda de que la cicatriz generada por la técnica Castañares es su principal debilidad 11,13,16,17. La vulneración de una zona tan noble hace que algunos cirujanos y muchos pacientes busquen otras alternativas: menos invasivas o que produzcan un estigma menos aparente 11,13,16,17,25,26.

Los defensores de este enfoque consideran que una excelente opción para minimizar el impacto negativo de la presencia de una cicatriz en la ceja es la dermopigmentación, una estrategia que ha sido ampliamente utilizada en nuestro medio 27. Con el desarrollo de la técnica conocida como “pelo a pelo” se observó una mejora significativa en los resultados de la dermopigmentación 22. Realizar el procedimiento con un especialista experimentado, después de discutir el enfoque con la paciente, quien presenta sus preferencias y discute los pros y contras del tratamiento, ha aumentado la satisfacción con los resultados del camuflaje de cicatrices 23.

Nuestra pregunta, al plantear este estudio, fue identificar el impacto real de la dermopigmentación en la satisfacción del paciente con el procedimiento. En nuestra serie de casos, no observamos diferencia estadística en la satisfacción de los pacientes que se sometieron o no a dermopigmentación en los periodos evaluados (6 y 12 meses postoperatorios). Estos hallazgos indican que el procedimiento de camuflaje de cicatrices, a través de la dermopigmentación, no trajo consigo mayores beneficios a nuestros pacientes, no aumentando la satisfacción con el procedimiento.

Nuestros resultados corroboran los hallazgos de Booth 28, quien demostró que la mayoría de los pacientes que se sometieron a cirugía utilizando esta técnica estaban muy satisfechos con el procedimiento y no necesitaron ningún camuflaje de las cicatrices de sus cejas. Green y otros (1997) concluyeron que, a menudo, debido a la excelente calidad final de las cicatrices, cuando es necesario, el camuflaje puede ser simple, con el uso de maquillaje.

Al final de nuestro estudio, de los 64 pacientes analizados, 4 se mostraron insatisfechos con el resultado, lo que supone el 6,25% de la muestra. De estos, 1 era del grupo sin dermopigmentación y 3 eran del grupo que camufló las cicatrices. Como se muestra en los resultados del presente estudio, no hubo diferencia estadística entre los grupos cuando comparamos la insatisfacción, demostrando que la dermopigmentación, además de no aumentar la satisfacción del paciente con el resultado del procedimiento, tampoco la redujo. Una vez más, nuestros hallazgos no demostraron ningún beneficio en la indicación de camuflar cicatrices después del procedimiento.

Otro punto a discutir es la mejora significativa en los niveles de satisfacción de los pacientes a lo largo del tiempo. Creemos que el aumento significativo en las tasas de resultados positivos, al comparar las evaluaciones a los 2 y 12 meses, se debe básicamente a la resolución del proceso inflamatorio y a la remodelación cicatricial. Este hallazgo debe tenerse en cuenta al analizar un posible retoque quirúrgico antes del primer año de la cirugía. Al igual que en nuestro estudio, las reoperaciones previas estarían mejor indicadas en casos de asimetrías significativas, en aquellos con resección tisular insuficiente o en casos de hipertrofia cicatricial, justificando así una intervención temprana.

Por último, consideramos importante la pequeña modificación descrita en la técnica, que aumenta el volumen del colgajo de piel pilosa a avanzar cranealmente, proporcionando una mayor voluminización de la cola de la ceja al final del procedimiento, deseada por muchos pacientes.

Conclusión

La realización de dermopigmentación postoperatoria sobre las cicatrices de pacientes sometidos a lifting de cejas mediante la técnica Castañares no incrementó los índices de satisfacción con el procedimiento, lo que cuestiona la necesidad de su indicación para este fin.

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