Fotos 1 a 4. Preoperatorio de resección de carcinoma basocelular en la región nasal, con...

Fotos 5 y 6. Intraoperatorio. Tallado y disección del colgajo local paramediano frontal.

Foto 7. Postoperatorio inmediato de la reconstrucción nasal.

Foto 8. Primer día de postoperatorio.

Foto 9. Primera semana de postoperatorio.

Foto 10. Refinamiento del colgajo con mantenimiento del pedículo vascular, procediendo a ...

Introdução

A história da reconstrução nasal anda de mãos dadas com a cirurgia plástica, sendo um dos procedimentos mais antigos conhecidos. A transferência de um retalho frontal para reconstrução nasal é pioneira entre os procedimentos subsequentes1.

O tecido perdido deve ser reposto com o mesmo tamanho e formato de antes da lesão; caso contrário, os pontos de referência nasais residuais serão distorcidos, empurrados ou puxados pelo tecido de substituição, resultando em constrição das vias aéreas ou mau posicionamento nasal. A região frontal, devido à sua cor e textura de pele adequadas, é reconhecida como uma excelente área doadora para cobertura nasal2,3.

Devido à importância social que foi atribuída ao nariz, sua perda parcial ou total (amputação), ao longo de todos os períodos da história da humanidade, foi sofrida como um estigma difícil de suportar, razão pela qual se pode deduzir que sua reparação tem sido uma busca permanente desde o início da civilização4.

Burget e Menick introduziram o conceito de unidades estéticas do nariz, estabelecendo que as incisões devem ser localizadas nos limites dessas unidades. Se a ressecção exigir mais de um terço de uma unidade, ela deve ser realizada completamente e reconstruída 5,6.

Em 1597, Gaspare Tagliacozzi (1545-1599) publicou a primeira edição de seu livro “De Curtorum Chirurgia Per Insitionem” (Sobre a Cirurgia da Mutilação por Enxerto). Ele era muito famoso em toda a Europa por suas reconstruções nasais. O método consistia em separar um retalho de pele do braço e fixá-lo ao nariz. Ele imobilizou o membro doador com um dispositivo de couro que segurava a cabeça e a mão, mantendo-o preso ao nariz mutilado até que estivesse completamente fixado. Em seguida, seccionou o pedículo e separou o braço do nariz. Seu objetivo era restaurar a forma e, se possível, a harmonia de um rosto mutilado7.

Outro conceito importante que levou a melhores resultados na cirurgia reconstrutiva foi o compromisso, na confecção de retalhos locais, de realizar incisões ao longo das bordas das regiões, para aumentar a camuflagem das cicatrizes8,9.

El objetivo de este trabajo es analizar una opción quirúrgica para la reconstrucción nasal compleja después de la resección de un carcinoma basocelular localmente avanzado.

Caso clínico

Paciente de 71 anos, com histórico de exposição solar prolongada e tabagismo, desenvolveu lesão ulcerada no dorso nasal há 6 meses, com placa eritematosa que posteriormente coalesceu e ulcerou no centro. A biópsia nasal revelou carcinoma basocelular. A rinoscopia não revelou lesões aparentes.

Ele foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Federal dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro (Fotos 1 a 4).

A cirurgia foi realizada sob anestesia local, com exame histopatológico intraoperatório de imagem congelada mostrando margens livres após a excisão do tumor. A lesão foi resseada sem afetar as estruturas nasais subjacentes (Fotos 5 y 6).

A cobertura foi realizada com retalho paramediano da testa e síntese primária na área doadora, permitindo que o pequeno defeito remanescente na testa cicatrizasse por segunda intenção (Fotos 7, 8 y 9).

O retalho paramediano frontal baseia-se na artéria supratroclear e é um retalho arterial. Seu comprimento varia de acordo com a necessidade de cobertura e seu pedículo é estreito em relação ao ápice. Sua largura média é de 1,2 a 1,5 cm. Seu formato varia de vertical a oblíquo, em forma de gaivota (Millard) ou mesmo vertical (Gilles) (Foto 10).

O paciente está atualmente realizando suas atividades habituais e está satisfeito com os resultados obtidos.

Discussão 

Defeitos nas estruturas de suporte do nariz são raros. Na grande maioria dos casos, as lesões estão associadas a perda significativa de pele, tornando os retalhos paramedianos ou frontais extremamente úteis no processo de reconstrução10,11.

Portanto, em uma reconstrução mais extensa, se não houver condições ideais para restaurar toda a cobertura cutânea na mesma intervenção cirúrgica, o reparo deve ser postergado para uma fase posterior, podendo necessitar de materiais sintéticos como matriz dérmica ou uso de expansores para utilização da própria cobertura cutânea do paciente12.

Alguns autores recomendam que enxertos ósseos ou de cartilagem, quando necessários, sejam realizados em um segundo estágio cirúrgico, após a estabilização adequada dos tecidos moles. Enquanto isso, outros autores preferem criar a estrutura cartilaginosa e a cobertura cutânea necessárias em um único procedimento cirúrgico para evitar o colapso dos tecidos moles e a contração retardada13,14.

Conclusão 

Uma reconstrução nasal bem planejada e estruturada é fundamental para um resultado satisfatório em termos de estética e função nasal.

Recomenda-se trabalhar com uma equipe multidisciplinar para evitar sequelas funcionais em grandes defeitos e avaliar a peça cirúrgica. Obter margens cirúrgicas livres é essencial para prevenir recorrências. Para isso, é preferível contar com um departamento de patologia especializado nessas áreas. É aconselhável realizar a cobertura primária após a ressecção.

Para desenvolver o plano cirúrgico, também devem ser avaliadas as fontes de cartilagem acessória, sejam elas de outros locais doadores ou de cartilagem cadavérica, matriz dérmica e retalhos cutâneos apropriados para o defeito, desde enxertos de pele livre até retalhos nasolabiais ou mesmo da região média da testa.

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14. Quintas RCS, Araújo GP, Medeiros Junior JHGDM, Quintas LFFM, Kitamura MAP, Cavalcanti ELF, et al. Reconstrução nasal complexa: opções cirúrgicas numa série de casos. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(2):218-22.

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Reconstrução nasal: estudo do carcinoma basocelular com retalho frontal paramediano

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