Fotos 1 a 4. Preoperatorio de resección de carcinoma basocelular en la región nasal, con...

Fotos 5 y 6. Intraoperatorio. Tallado y disección del colgajo local paramediano frontal.

Foto 7. Postoperatorio inmediato de la reconstrucción nasal.

Foto 8. Primer día de postoperatorio.

Foto 9.  Primera semana de postoperatorio.

Foto 10. Refinamiento del colgajo con mantenimiento del pedículo vascular, procediendo a la lipect...

Introducción

La historia de la reconstrucción nasal va de la mano con la cirugía plástica, ya que es una de las primeras intervenciones de las que tenemos una descripción. La transferencia de un colgajo frontal para la reconstrucción nasal es pionera en las intervenciones que luego subsiguieron1.

El tejido perdido debe reponerse con el mismo tamaño y forma del que poseía antes de la lesión; de lo contrario, los puntos de referencia nasales residuales se distorsionarán, siendo empujados o traccionados por el tejido de reemplazo, lo que provocará la constricción de la vía aérea o una mala posición nasal. La región frontal, debido al color y la textura adecuados de la piel, se reconoce como una excelente zona donante para la cobertura nasal2,3.

Por la importancia social que se le ha asignado a la nariz, su pérdida (amputación) parcial o total, en todas las épocas de la historia del hombre, se la ha padecido como un estigma difícil de sobrellevar, por lo que se deduce que su reparación haya sido una búsqueda permanente desde los inicios de la civilización4.

Burget y Menick introdujeron el concepto de unidades estéticas de la nariz, estableciendo que las incisiones deben ubicarse en los límites de estas unidades. Si la resección requiere más de un tercio de una unidad, es necesario que se realice por completo y reconstruirse5,6.

En 1597 Gaspare Tagliacozzi (1545-1599) publicó la primera edición de su libro De Curtorum Chirurgia Per Insitionem (Sobre la cirugía de la mutilación por medio del injerto). Fue muy famoso en toda Europa por sus reconstrucciones de la nariz. El método consistía en separar un colgajo de piel del brazo y fijarlo a la nariz. Al miembro donador lo inmovilizaba con un aparato de cuero que sujetaba la cabeza y la mano, para mantenerlo unido a la nariz mutilada hasta su total prendimiento. Posteriormente seccionaba el pedículo y separaba el brazo de la nariz. Su objetivo era devolver la forma y, si fuera posible, la armonía a un rostro mutilado7.

Otro concepto importante que condujo a mejores resultados en la cirugía reconstructiva fue el compromiso, al crear colgajos locales, de hacer incisiones a lo largo de los bordes de las regiones, para aumentar el camuflaje de las cicatrices8,9.

El objetivo de este trabajo es analizar una opción quirúrgica para la reconstrucción nasal compleja después de la resección de un carcinoma basocelular localmente avanzado.

Caso clínico

Paciente de 71 años, con antecedentes de exposición solar prolongada y tabaquismo. Desarrolló una lesión ulcerada en el dorso nasal, de 6 meses de evolución, con placa eritematosa que luego confluyen y úlcera en el centro. Biopsia nasal: carcinoma basocelular. Rinoscopia sin lesiones aparentes.

Fue derivado al Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Federal dos Servidores do Estado, en Río de Janeiro (Fotos 1 a 4).

La cirugía se realizó bajo anestesia local, con examen histopatológico intraoperatorio por congelación, que mostró márgenes libres tras la extirpación del tumor. La lesión se resecó sin afectar las estructuras nasales subyacentes (Fotos 5 y 6).

Se realizó cobertura con colgajo paramediano frontal y síntesis primaria en zona donante, dejando cicatrizar por segunda intención el pequeño defecto remanente de la frente (Fotos 7, 8 y 9).

El colgajo paramediano frontal se basa en la arteria supratroclear y es un colgajo arterial. Su longitud varía según la necesidad de cobertura y su pedículo es estrecho en relación con su vértice. Su ancho promedio es de 1,2 a 1,5 cm. Su forma varía de vertical a oblicua, en forma de gaviota (Millard) o incluso vertical (Gilles) (Foto 10).

El paciente actualmente se encuentra realizando sus actividades habituales y está satisfecho con los resultados obtenidos.

Discusión

Los defectos nasales en las estructuras de soporte son poco frecuentes. En la gran mayoría de los casos, las lesiones se asocian con pérdida de piel importante, por lo que colgajos paramedianos o frontales resultan sumamente útiles en el proceso de reconstrucción10,11.

Por lo tanto, en una reconstrucción más extensa, si no se dan las condiciones ideales para restaurar toda la cobertura cutánea en la misma intervención quirúrgica, la reparación debe posponerse para una etapa posterior, pudiendo llegar a precisar de materiales sintéticos como matriz dérmica o el uso de expansores para la utilización de cobertura de piel del propio paciente12.

Algunos autores han recomendado que los injertos óseos o de cartílago, cuando sean necesarios, se realicen en una segunda etapa quirúrgica, cuando los tejidos blandos ya se hayan estabilizado adecuadamente. Mientras, otros autores prefieren realizar la estructura cartilaginosa y la cobertura cutánea necesarias en una sola intervención quirúrgica, para evitar el colapso de los tejidos blandos y su contracción tardía13,14.

Conclusión

Una reconstrucción nasal bien planificada y estructurada es clave para un resultado satisfactorio en cuanto a estética y función nasal.

Se sugiere trabajar con un equipo multidisciplinario para evitar secuelas funcionales en grandes defectos y evaluar la pieza operatoria. Lograr márgenes quirúrgicos libres es fundamental para evitar la recidiva. Para ello, es preferible contar con un Servicio de Anatomía Patológica especializado en estos temas. Es conveniente, posterior a la resección, realizar la cobertura primaria.

También se debe evaluar, para realizar el plan quirúrgico, las fuentes de cartílago accesorio, ya sea de otras zonas donantes o cartílago cadavérico, matriz dérmica y colgajo cutáneo acorde al defecto, desde injerto de piel libre, pasando por colgajos nasogenianos o incluso mediofrontales.

1. Converse JM. Reconstruction of the nose by the scalping flap technique. Surg Clin North Am. 1959;39(2):335-65.

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3. Kurata S, Hashimoto H, Terashi H, Kanda T, Tanaka K. Frontonasal flap for reconstruction of complete alar defects. Dermatol Surg. 1996;22(10):850–2.

4. Soria JH, Losardo RJ. La amputación nasal como motivación de la rinoplastia. Rev ALMA, Cultura y Medicina. 2020;6(4):38-64.

5. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985;76(2):239-47.

6. Rieger RA. A local flap for repair of the nasal tip. Plast Reconstr Surg. 1967;40(2):147–9.

7. Soria JH, Losardo RJ, Rosales y de Gante S. Trascendencia de la cirugía plástica y la rinoplastia en la historia y la filosofía de la medicina. Rev Asoc Méd Argent. 2020;133(3):30-40.

8. Gonzalez-Ulloa M. Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg. 1956;9:212-21.

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13. Passini AP, Agacy RO, Tissiani LAL, Albano AM. Reconstrução da pálpebra superior com retalho médio-frontal em tempo único associado a tarsorrafia lateral permanente. Rev Bras Cir Plást. 2009;24(2):252-5.

14. Quintas RCS, Araújo GP, Medeiros Junior JHGDM, Quintas LFFM, Kitamura MAP, Cavalcanti ELF, et al. Reconstrução nasal complexa: opções cirúrgicas numa série de casos. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(2):218-22.

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Reconstrucción nasal: estudio de carcinoma basocelular con colgajo paramedial frontal

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