Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión.

Tabla 2. Características de la población.

Figura 1. Gráfico 1. A) Evolución individual de los niveles de calidad de vida en la población es...

Figura 2. Gráfico 2. A) Evolución individual de los niveles de calidad de vida de la población es...

Figura 3. Gráfico 3. Al analizar al subgrupo de pacientes que presentan lesiones menores a 20 mm, p...

Figura 4. Foto 1. (A) Paciente con carcinoma basocelular menor a 2 cm. (B) Defecto resultante de la ...

Introducción

Las neoplasias malignas de la piel son las formas más frecuentes de presentación de la patología oncológica en los Estados Unidos (EE.UU.)1,2. Se estima que el 20% de la población de ese país desarrollará algún tipo de cáncer de piel a lo largo de su vida 3,4, y en los últimos años el incremento en la incidencia ha sido del 145% para el carcinoma basocelular (BCC) y del 263% en el caso del carcinoma espinocelular (SCC) 5.

En el caso del melanoma, la prevalencia se ha duplicado en el período que va de 1982 a 2011, y se está comprobando que estos valores continúan incrementándose 1,6. En 2019, la estimación de melanomas diagnosticados en EE.UU. fue de 192.310 casos 6,7.

Esto nos plantea la necesidad de estar preparados para tratar este grupo de enfermedades, no solamente por su alta incidencia y prevalencia, sino también por el efecto psicológico negativo que se produce en el paciente cuando se encuentra frente a la situación de padecer una enfermedad oncológica y una alteración en su figura 8-10.

Las intervenciones terapéuticas están claramente sugeridas en las diferentes guías de práctica clínica en oncología realizadas por National Comprehensive Cancer Network (NCCN Guidelines) 11-13. Cuando nos referimos a lesiones localizadas en el rostro diagnosticadas como BCC o SCC, una de las alternativas sugeridas como tratamiento es la resección de la lesión basada en la evaluación completa de márgenes profundos y periféricos circunferenciales (CCPDMA, del inglés complete circumferential peripheral and deep margin assessment) que se realiza mediante el análisis histológico intraoperatorio de los márgenes de la pieza quirúrgica por congelación (IOFS, del inglés intraoperative frozen sections).

En el caso del melanoma la conducta terapéutica es diferente, ya que la resección con márgenes de piel sana ya está estipulada, así como la necesidad de exploración de nodos (o ganglios) linfáticos regionales, y dependerá de las características intrínsecas del melanoma y de los factores de riesgo asociados que presenta el paciente. Entendiendo que la intervención quirúrgica es un pilar esencial en el tratamiento de estas neoplasias, no debemos restarle importancia al impacto psicológico que produce la combinación de la presencia de una neoplasia y la aparición de una cicatriz en el rostro.

Diversos estudios han intentado cuantificar la modificación de los índices de calidad de vida en pacientes con cáncer de piel comparando diferentes procedimientos quirúrgicos, como la cirugía de Mohs vs. la resección quirúrgica aislada 14, discriminando según género 10,15 o según la situación laboral que presentaba el paciente al momento de ser tratado 16.

Todas estas variables son determinantes al momento de la evaluación multidisciplinaria del paciente con una lesión neoplásica maligna de la piel en el rostro. Entonces creemos necesario realizar una determinación de la evolución temporal de la calidad de vida de estos pacientes, para poder conocer en qué momento del proceso del tratamiento deberíamos adelantarnos a un impacto negativo en su calidad de vida, para generar los medios para evitarlo y, en caso de que se presente, disminuir su impacto, obteniendo un beneficio global en la salud del enfermo.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio descriptivo prospectivo en el que los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión señalados en la Tabla 1 fueron invitados a participar.

Se les solicitó firmar un consentimiento informado para poder ingresar al estudio. El tratamiento que se les brindó fue aquel indicado por las guías de práctica clínica en oncología realizadas por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN Guidelines)11-13 para el manejo de las neoplasias malignas de la piel en la zona del rostro y aplicando el concepto de la cirugía oncoplástica de la piel publicada por el autor en la revista Plastic and Reconstructive Surgery Global Open 17.

Esta zona fue definida por Mendelson como el aspecto más superficial de la cara, que se extiende superiormente hasta la línea de implantación capilar, inferiormente hasta el borde de la mandíbula y lateralmente hasta cada pabellón auricular 18.

Cada paciente debió completar dos cuestionarios específicos para evaluar su calidad de vida en cada visita médica. El primero fue el “Índice de Calidad de Vida Dermatológica” 19 (DLQI, por sus siglas en inglés Dermatological Life Quality Index), y luego el “Índice de Cáncer de Piel-12” (SCI-12, por sus siglas en inglés Skin Cancer Index) 19. Ambos cuestionarios fueron validados en español 20,21 y para su uso en la medición de la calidad de vida de patologías neoplásicas malignas de la piel 22.

Se completaron los cuestionarios de calidad de vida del paciente en 4 momentos. El primero se realizó en el momento preoperatorio y luego se completó en los controles subsiguientes a 7, 14 y 30 días posoperatorios. Se realizaron en total 1320 preguntas.

Finalmente se volcó toda la información a una tabla específica donde se encontraban los datos de filiación y los antecedentes clínicos de los pacientes, así como los puntajes obtenidos en cada formulario. El análisis estadístico se realizó en conjunto con profesores del departamento de matemáticas de la Universidad Nacional del Sur de Bahía Blanca.

Resultados

Se evaluaron pacientes que cumplían con los criterios de inclusión en el período contemplado entre julio 2020 y mayo 2023. Un total de 19 pacientes aceptaron ingresar al estudio, de los cuales 4 no completaron los formularios en la forma estipulada, por lo que fueron descartados del estudio. Se evaluó la información obtenida de un total de 1320 preguntas relativas al análisis de la calidad de vida en una población de 15 personas.

La distribución según sexo fue de 8 hombres y 7 mujeres, con un rango de edad de 29 a 83 años. La media de edad fue de 61,73 años y la mediana de 65 años.

Un total de 10 pacientes se presentaron con lesión diagnosticada como carcinoma basocelular, mientras que los restantes (n=5) padecían carcinomas espinocelulares. No se identificaron en este estudio pacientes con melanoma.

En cuanto al estado civil de los individuos estudiados, un 73,3% (n=11) refirió estar en pareja, 2 pacientes se identificaron como solteros y finalmente los 2 restantes como viudos.

El nivel de escolaridad que declararon los individuos incluidos en el estudio fue el 33,3% (n=5) con terciario o universitario completo, el 26,6% con terciario o universitario incompleto, 20% con secundario completo, 13,3% con secundario incompleto y solo 1 paciente con primario completo.

Solo el 20% (n=3) de la población estudiada tenía antecedentes de enfermedades oncológicas y la región donde se localizó la tumoración con más frecuencia fue en la nariz (n=4), seguida por el pabellón auricular (n=3). La región temporal (n=2), palpebral (n=2) y frontal (n=2) fueron las localizaciones que siguieron en frecuencia y finalmente 1 solo paciente presentó una lesión aislada en la mejilla. Un solo paciente presentó lesiones múltiples localizadas en la zona de la nariz, mejillas y pabellón auricular.

Con respecto al tamaño de la lesión, el 60% de los individuos estudiados presentó lesiones con diámetros mayores de 0 a 20 mm, el 40% restante, lesiones con diámetros mayores a 20 mm, pero menores a 40 mm. No se identificaron lesiones mayores a 40 mm. (Tabla 2).

Discusión

El estudio de la calidad de vida en pacientes con cáncer de piel en la zona del rostro ha sido publicado en varias oportunidades, con autoría de importantes grupos de profesionales que tienen amplia experiencia en el tratamiento de esta patología 23,24,25.

Sin embargo, se identificaron solo dos trabajos que propusieron la evaluación de la calidad de vida en estos pacientes mediante dos cuestionarios, pero que no fueron completados en forma simultánea. En uno de ellos, en un momento del seguimiento, se les brindaron los dos cuestionarios, en lugar de uno 24. En el otro trabajo se le asignaron diferentes cuestionarios traducidos al alemán (no validados), pero cada paciente solo completaba un solo tipo de cuestionario 25. Justamente este es el aspecto que reviste como la principal novedad de este trabajo.

Al comparar los resultados arrojados por ambos cuestionarios se observan similitudes perfectamente esperables, ya que ambos tienen como objetivo la determinación de la calidad de vida sobre la base de preguntas similares. No obstante, hay ciertos puntos en los cuales llama la atención la obtención de resultados diversos.

En una apreciación global, en cuanto a diferentes resultados analizados, podemos interpretar con el cuestionario DLQI una ausencia de afectación de la calidad de vida en el 46,6% de los pacientes, que llega a solo 13,3% de la población sin afectación a los 7 días, para finalmente ascender al 33,3% a los 30 días.

Hay un empeoramiento marcado luego del momento de la intervención quirúrgica, que no logra retomar los niveles iniciales a los 30 días. Esto se observa tanto en la evaluación individual de los participantes (Gráfico 1A) como también cuando se evalúan los resultados en forma de promedio (Gráfico 1B). Estos resultados son similares en términos de impacto negativo de la calidad de vida con los obtenidos por García-Montero P. y cols. a los 7 días 23.

Sin embargo, el cuestionario SCI-12 no muestra la variabilidad anteriormente descrita. Si bien el 53,3% de la población mostraba porcentajes de calidad de vida iguales o inferiores al 75% (valores que representan una afectación moderada a severa de la calidad de vida) al momento de la cirugía, tanto a los 7 como a los 30 días el porcentaje de población que se encontraba con índices de afección moderada o severa de calidad de vida era el 40%. Es pertinente destacar que, si se realiza la evaluación de los puntajes promedio de la población según este cuestionario, no se observa ni mayor afección de la calidad de vida al final a los 30 días como tampoco un pico de afección al 7mo día (Gráficos 2A y 2B).

La diferencia más marcada entre los registros de ambos cuestionarios la observamos a los 14 días, cuando el 66,6% de los pacientes presentan un empeoramiento de la calidad de vida si se evalúa mediante el DLQI vs. 40% de los evaluados con el SCI-12. Recordemos que la principal diferencia entre los dos cuestionarios es que el DLQI es uno que se enfoca en patologías de la piel y el SCI-12 en el cáncer de piel exclusivamente.

Si nos limitamos a evaluar la disminución de la calidad en 2 o más puntos (DLQI) o en 10% o más (SCI-12) a los 7 días de la cirugía, observamos al 46% de los pacientes medidos con DLQI en esta situación, mientras que solo 13% de los evaluados mediante SCI-12 tenían una disminución marcada de su calidad de vida.

Analizando la población estudiada según subgrupos, se podría exponer al grupo de pacientes que presentaban lesiones menores a 20 mm, que fue el más numeroso. (Foto 1).

Cuando se realizó la medición de calidad de vida a los 30 días, el 22,2% de los evaluados mediante DLQI habían empeorado su calidad de vida, mientras que un porcentaje similar (33,3%) habían mostrado detrimento en ella cuando la evaluación se hizo con el cuestionario SCI-12. A primera vista se podría inferir que los cuestionarios no muestran diferencias en los datos recabados, sin embargo hay un momento en la evolución de los pacientes en donde los resultados obtenidos mediante los dos cuestionarios son más disímiles. Por ejemplo, cuando se realizó la medición a los 7 días la calidad de vida había empeorado en el 77,7% de los pacientes medidos con el DLQI, contra un 33,3% cuando se la interpretó con el SCI-12 (Gráfico 3).

La detección de este empeoramiento de la calidad de vida a los 7 días en la gran mayoría de los participantes evaluados mediante el DLQI en este subgrupo resulta interesante, ya que podría sugerir que el paciente necesitaría especial atención en este período del tratamiento de su enfermedad. A su vez podríamos generar una hipótesis que explique estos resultados. Las lesiones más pequeñas pueden requerir de resecciones y reconstrucciones complejas, dependiendo de la naturaleza de la lesión, la localización y las características propias de cada paciente. La representación de la magnitud de la solución quirúrgica en estos pacientes quizá pueda ser diferente a la que se le realiza, generando un efecto de ansiedad y angustia que limita la calidad de vida del mismo.

Haciendo referencia a las similitudes en los resultados obtenidos con ambos cuestionarios, podemos interpretar que hay un empeoramiento de la calidad de vida en la gran mayoría de los pacientes. En términos generales, no se observa una normalización en la calidad de vida de toda población estudiada a los 30 días. A pesar de haber resuelto su situación oncológica, no requerir nuevas intervenciones y no presentar secuelas funcionales como consecuencia del tratamiento quirúrgico, el 33,3% y el 40% de los pacientes evaluados con el DLQI y el SCI-12 respectivamente, presentaron mediciones de calidad de vida inferiores a las determinadas en el momento preoperatorio.

Conclusión

Los niveles de calidad de vida mostraron la mayor disminución a los 7 días de la intervención, cuando fueron evaluados con el método DLQI.

Independientemente del cuestionario utilizado para evaluar la calidad de vida, no se observan niveles similares o mayores de esta a los 30 días con respecto al inicio del tratamiento.

Se deberán continuar los estudios en poblaciones más grandes para poder realizar asociaciones y relacionar los distintos factores que podrían causar variaciones en la calidad de vida de los pacientes con enfermedades malignas de la piel en el rostro.

Aclaración

Este trabajo, inédito, fue presentado en el 53º Congreso Argentino de Cirugía Plástica del año 2023, en Bariloche, organizado por la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica Estética y Reparadora.

Agradecimientos

Deseo expresar mi más sincero agradecimiento a la Esp. María de la Paz Guillón y a la Esp. Liliana García del departamento de Matemáticas de la Universidad Nacional del Sur de Bahía Blanca por su inestimable apoyo y ayuda desinteresada con el análisis de los datos estadísticos. También quiero agradecer profundamente al Dr. Jorge Augusto Cutini, mi padre, colega y compañero incansable, por haberme acompañado en todas las intervenciones realizadas en los pacientes que participaron en este trabajo, por su generosa ayuda en los controles y curaciones, y por sus sugerencias y correcciones constantes, siempre transmitidas con la serenidad y el respeto que lo distinguen. Su apoyo y paciencia fueron fundamentales para llevar adelante este estudio.

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Evaluación de la calidad de vida en pacientes con cáncer de piel en el rostro

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