Figura 1. Caso 1. Paciente de 68 años operado por meningioma. Dehiscencia de herida neuroquirúrgic...

Figura 2. Caso 1. Imagen intraoperatoria donde se observa la craneotomía previa.

Figura 3. Caso 1. Cierre del defecto con reposicionamiento de los colgajos de cuero cabelludo y colo...

Figura 4. Caso 1. Control a los 21 días. Colgajos en posición sin signos de dehiscencia.

Figura 5. Caso 1. Control a los 3 meses. La marcación en verde de la línea de sutura evidencia cie...

Figura 6. Caso 2. Paciente de 37 años con cirugía previa de meningioma. La paciente presenta expos...

Figura 7. Caso 2. Colgajo de Orticochea de avance tallado para cobertura de zona expuesta.

Figura 8. Caso 2. Colgajo en posición con colocación de tensores.

Figura 9. Caso 2. Colgajo en posición con colocación de tensores elásticos. Otra vista.

Figura 10. Caso 2. Imagen post retiro inmediato de las bandas de tensión a los 21 días.

Figura 11. Caso 2. Imagen obtenida a los 30 días donde se observa la ausencia de edema del colgajo y...

Figura 12. Caso 3. Paciente de 36 años con neurocirugía de urgencia por hemorragia intracraneal deb...

Figura 13. Caso 3. Imagen perfil obtenida al finalizar el llenado de expansor colocado en zona pariet...

Figura 14. Caso 3. Imagen frente de la misma paciente.

Figura 15. Caso 3. Imagen intraoperatoria donde se procede al retiro del expansor.

Figura 16. Caso 3. Imagen obtenida a los 7 días, donde se observa el retiro de los tejidos cicatriza...

Figura 17. Caso 3. Control final de la paciente al año.

Figura 18. Caso 4. Paciente de 65 años con supuración sobre zona de cicatriz quirúrgica debida a c...

Figura 19. Caso 4. Imagen posoperatoria inmediata por abordaje de la zona y remodelación de la placa...

Figura 20. Caso 4. Imagen a los 60 días sin evidencias de alteraciones por la craneoplastia previa.

Figura 21. Caso 5. Paciente de 58 años con 2 cirugías previas por glioblastoma de región temporal....

Figura 22. Caso 5. Imagen intraoperatoria donde se observa defecto de la craneotomía. Exposición de...

Figura 23. Caso 5. Reposición de los colgajos con mantenimiento con los tensores elásticos.

Figura 24. Caso 5. Control a los 21 días al momento del retiro de los tensores. Cierre completo de l...

Figura 25. Caso 6. Paciente de 69 años posoperatorio inmediato de cirugía tumoral de fosa posterio...

Figura 26. Caso 6. El mismo paciente de la figura anterior.

Figura 27. Caso 6. Resección de tejidos desvitalizados y avance del colgajo de cuero cabelludo. Mant...

Figura 28. Caso 6. Imagen a los 21 días al retiro de las bandas de tensión. Cierre sin dehiscencia ...

Figura 29. Caso 7. Paciente de 59 años con glioblastoma de zona temporal izquierda. Radioterapia y e...

Figura 30. Caso 7. Imagen intraoperatoria con rotación y cubierta del defecto con colgajo de Orticoc...

Figuras 31 y 32. Caso 7. Finalización del cierre del colgajo y colocación de las bandas ...

Figura 33. Caso 7. Imagen a los 7 días donde se observa la dehiscencia de la parte inferior del colg...

Figura 34. Caso 8. Paciente femenina de 65 años, con diagnóstico previo de melanoma.

Figura 35. Caso 8. Resección con márgenes intraoperatorios libres.

Figura 36. Caso 8. Cierre de la herida con 2 colgajos de avance y deslizamiento con puntos simples de...

Figura 37. Caso 8. Fijación de las bandas elásticas con puntos simples para estimular la tensión c...

Figura 38. Caso 8. Posoperatorio a los 7 días. Se retiran los puntos, pero se deja la banda elástic...

Figura 39. Caso 8. Posoperatorio a los 2 meses en el que se observa cicatriz en buen estado, sin sign...

Introducción

En la práctica clínica, el cierre de heridas es uno de los procedimientos más realizados a nivel mundial, estimándose que en >80% de las intervenciones quirúrgicas se emplean distintas técnicas de cierre, en las cuales se busca proporcionar estabilidad mecánica a los bordes de la herida para una curación más rápida 1. .

En este sentido, cabe mencionar que históricamente los cirujanos han buscado la forma ideal de cerrar las heridas. De hecho, en la actualidad existen múltiples opciones para cerrarlas de manera eficaz 1,2, las cuales abarcan desde las suturas convencionales (absorbibles y no absorbibles) hasta grapas quirúrgicas, suturas adhesivas y adhesivos tisulares, entre otras, cuya elección por parte del cirujano depende del tipo de herida, de su gravedad, ubicación, regularidad de sus bordes, edad y salud del paciente, tipo de tejido, riesgo de dehiscencia, entre otros factores 1-3.

En otros términos, la elección de la técnica ideal para cerrar determinada herida debe cumplir algunos criterios esenciales como la facilidad de realización, manipulación, esterilidad, eficiencia en el tiempo, menos dolor, no toxicidad, rentabilidad y creación de una cicatriz funcional y estética 1-3.

Con base en lo anterior, es pertinente mencionar que existen pocas revisiones de literatura disponibles que comparen los atributos y cualidades de las suturas 3. No obstante, el cuero cabelludo tiene propiedades diferentes de la piel de otras zonas del cuerpo. Su espesor y la presencia de folículos pilosos le confieren características propias que dificultan con frecuencia las heridas en dicha zona 3.

En función de esto, se ha demostrado que los dispositivos de tensión son eficaces y eficientes pues están diseñados para lograr el cierre primario de heridas grandes mediante tensión dinámica. Se trata de dispositivos que, dependiendo del tamaño de la herida, aproximan sus bordes en un curso prolongado de unos pocos días a 2 semanas utilizando tensión dinámica de bandas elásticas 4, las cuales están hechas de un elastómero de látex. Dicha tensión dinámica se logra mediante ajustes progresivos de las bandas elásticas (según lo permita el tejido) hasta que se produzca el cierre, encontrando en la bibliografía resultados satisfactorios 4.

Por lo expuesto, se presenta nuestra experiencia en cierre de heridas complejas de la zona del cuero cabelludo utilizando un sistema de bajo costo, fácil aplicación y escasa curva de aprendizaje mediante bandas elásticas de tensión.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión en 19 pacientes operados en nuestra institución que fueron remitidos a cirugía plástica por déficit del cierre primario por parte de los servicios de Neurocirugía y Dermatología, los cuales fueron divididos en tres grupos (Tabla 1).

Técnica quirúrgica

Se empleó una técnica que consiste en la colocación de tensores elásticos de látex en puntos perpendiculares al trayecto de la herida, durante 21 días, los cuales se colocan posterior al cierre del defecto con el colgajo y las grapas quirúrgicas. Su finalidad es que ejerzan presión constante sobre la cicatriz y de esta forma se dé un mejor cierre debido a que tiene menos tensión.

Esas bandas elásticas se colocan en forma perpendicular a la línea de sutura y se anclan con grapas metálicas o puntos de nylon 2.0.

Resultados

Se realizó el seguimiento de los 19 casos a los 21 días (momento del retiro de las bandas de tensión), 45 y 60 días. En los casos del GRUPO 1 (causas neuroquirúrgicas: 14 pacientes) se constató el cierre de los defectos quirúrgicos y cubierta completa de los materiales de craneoplastia en 13 pacientes (Casos 1 a 6). En un solo paciente (Caso 7) se constató sufrimiento del colgajo de Orticochea a pesar de las bandas de tensión. En dicho caso se resecaron los tejidos de necrosis y se retiró la placa de craneoplastia.

En los casos del GRUPO 2 (causas dermatológicas: 5 pacientes) se efectuó el cierre del defecto post resección con márgenes libres por técnica de Mohs. En estos casos no se realizaron procedimientos sobre la calota craneana, no se colocaron materiales de osteosíntesis ni acrílicos para craneoplastia. No se observaron necrosis ni dehiscencia de las heridas con el empleo de las bandas de tensión (Caso 8).

Discusión

El cierre complejo de heridas en el cuero cabelludo supone un gran desafío debido a la tensión y poca distensibilidad de los tejidos 5. Es preciso destacar que en la actualidad se toma como criterio de elección de la técnica reconstructiva de heridas en el cuero cabelludo la combinación del diámetro de la lesión junto a la distensibilidad de los tejidos, es decir, la distancia mínima de aproximación de los bordes, lo cual se realiza de manera manual 6.

En los casos en que el cierre primario no se logre, se deben realizar grandes decolamientos o colgajos para el avance de los tejidos. Una vez colocados los tejidos en posición es necesario el uso de algún sistema que mantenga los tejidos en posición evitando la retracción de estos.

Sobre este particular, es indispensable agregar que, a diferencia de otras formas de cierre, la tensión terapéutica dinámica mediante los elásticos permite devolver los bordes de la herida a su posición original 7, consiguiendo así un cierre adecuado y resolviendo el desafío que supone una herida en esta región anatómica.

De hecho, en muchos casos los tejidos locales son inadecuados para dicha reconstrucción, bien sea debido a que el defecto es excesivamente grande, porque los tejidos locales están traumatizados o porque el uso de colgajos locales podría producir alguna alteración de los patrones normales vascularización y de las líneas de implantación capilar 5. De acuerdo con lo reflejado en la bibliografía médica, es preciso destacar que el cuero cabelludo representa una complejidad considerable en cuanto a reconstrucción de defectos quirúrgicos debido a la tensión y poca distensibilidad de los tejidos 6,7. Además, con frecuencia en esta zona se asocian procedimientos de neurocirugía con colocación de materiales de relleno aloplásticos.

Sin embargo, aún persisten algunos desafíos en cuanto a la adecuada biodegradación, resistencia mecánica, durabilidad y resistencia para satisfacer las necesidades clínicas 8. Al respecto, y en relación con el objetivo del presente estudio, es oportuno resaltar que a nivel bibliográfico existe evidencia de que al traccionar la piel y el tejido celular subcutáneo con una fuerza constante, se pueden llegar a cubrir áreas expuestas en lapsos relativamente breves 9.

En tal sentido, se conoce que la piel traccionada de modo constante se elonga progresivamente; de esta manera disminuye la tensión a la cual fue sometida. Es por ello por lo que se pone de manifiesto la ventaja de sistemas dinámicos como las bandas elásticas para estirar los tejidos y facilitar el cierre. Otra ventaja importante es que la piel elongada conserva propiedades similares a la de la piel adyacente en lo que se refiere al color, la distribución pilosa, la sensibilidad y la funcionalidad, lo que mejora el resultado cosmético y disminuye las secuelas estéticas 10.

De ahí que el cierre de heridas mediante sistemas de tejidos dinámicos constituye una técnica innovadora de gran eficacia puesto que se fundamenta en un ciclo de estiramiento que genera un avance mecánico y, a su vez, la generación de nuevo tejido incrementando la cobertura de piel 2, lo que la convierte en una técnica con gran tasa de éxito.

Partiendo de lo anterior, es importante mencionar entonces que la tensión continua sobre los tejidos es una herramienta útil que aumenta considerablemente las posibilidades de cobertura de la lesión mediante procedimientos locales, cuyo objetivo es lograr una cobertura del defecto con resultados funcionales y estéticos aceptables, lo cual resulta muy complejo debido a las particularidades del tejido de esta zona anatómica.

Conclusiones

Para el cirujano, conocer los múltiples factores que intervienen en la elección de los colgajos de cierre del cuero cabelludo, basado en su experiencia, preferencias, edad y salud del paciente, es un proceso fundamental para obtener resultados estéticos y funcionales óptimos, dado que la cicatrización de heridas es un proceso biológico dinámico y complejo en el cual intervienen ciertas interacciones coordinadas entre factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas.

En este sentido, se puede concluir que el procedimiento aplicado en los casos presentados mediante bandas de tracción no solo es una técnica efectiva sino, también, una técnica simple y económica para el cierre de heridas complejas del cuero cabelludo.

1. Ghosh S, More N, Kapusetti G. Surgical staples: Current state-of-the-art and future prospective. Medicine in Novel Technology and Devices. 2022;16.

2. David C, Ho W, Samy M, Boom S, Leon W. Comparison of glues, sutures, and other commercially available methods of skin closure: A review of literature. Medical Research Archives. 2017; 5(7): 1-11.

3. Al-Mubarak L, Al-Haddad M. Cutaneous Wound Closure Materials: An Overview and Update. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery. 2013; 6(4): 178-188.

4. Folleto Dynamic Tissue Systems™. Disponible en: www.dynamictissuesystems.com

5. Procikieviez O, Ohanian A, Crespo M, Giordano F, Procikieviez I. Reconstrucción de avulsión compleja de cuero cabelludo secundaria a trauma por elevador. Cir Plást Iberolatinoam. 2020; 46(3): 329-334.

6. Ruso F. Regla «1-2-3» para la reconstrucción de defectos de mediano tamaño del cuero cabelludo. Actas Dermosifiliogr. 2019;110(6):474-481.

7. Buck D. Review of Plastic Surgery 2nd Edition.

8. Zeitouni JF, Collins R, Arledge P, Puckett Y, Ronaghan CA. Use of dynamic tissue system adhesive skin closure device and multi-tissue platform porcine xenograft to achieve primary closure after wide local excision of a melanoma. Wounds. 2024;36(3):80-83. doi:10.25270/wnds/23059

9. Collins RA, Dang M, McReynolds S, Puckett Y, Ronaghan CA. Use of a dynamic tissue system and biological xenograft in complex traumatic wound closure. J Wound Care. 2023;1(32):12-15.

10. Carranza P, Krause F, Otero A, Bottarelli JL, Plana F. Dermotracción por bandas: estudio retrospectivo sobre su efectividad en el cierre diferido de defectos de cobertura en la pierna. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2024;89(2):150-157. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1805.

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Cierre complejo de heridas en cuero cabelludo mediante el uso de sistemas dinámicos. Experiencia con manejo de bandas elásticas

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