Figura 5. TC control con proyectil impactado en base de cráneo.

Figura 6. bordaje prepiloso temporal derecho.

Figura 7. Acceso transcigomático a fosa pterigomaxilar.

Figura 8. Sistema de tubos dilatadores progresivos para cirugía mínimamente invasiva de columna.

Figura 1. Arma de fuego calibre 22 mm.

Figura 10. Arteria maxilar interna dando ramo temporal profundo.

Figura 11. Retiro del proyectil.

Figura 12. Herida posoperatoria.

Figura 13. Control POP a los 7 días.

Figura 14. Control POP a los 6 meses.

Figura 15. Control tomográfico POP.

Introducción

Las heridas de arma de fuego en la región craneofacial representan una actividad con frecuencia en aumento en la actividad médica. La gravedad de la lesión depende del tipo de arma utilizada y la distancia del impacto.

Entre ellas, las producidas por proyectiles de baja energía (< 500 m/s) producen heridas con un perfil característico, que son una pequeña puerta de entrada con destrucción mínima de tejido3, y generalmente sin orificio de salida por perder velocidad al contactar con estructuras óseas. El resultado de esto es que el proyectil se localiza en la profundidad del complejo craneofacial, lo cual demanda al cirujano un amplio conocimiento y manejo anatómico para su abordaje.

La sintomatología es variada, dependiendo del trayecto y ubicación del proyectil, pudiendo ser desde casos graves con compromiso vital inminente, hasta casos leves con sintomatología escasa.

Objetivo

Describir una novedosa técnica para retiro de proyectil de la fosa pterigomaxilar, guiada por endoscopia a través de un sistema de dilatadores tubulares utilizados para cirugía mínimamente invasiva de columna.

Materiales y métodos

En presente trabajo, de carácter descriptivo, relata el abordaje utilizado en un paciente de 14 años, con antecedentes de impacto de proyectil de arma de fuego calibre 22 (Figura 1) en la región hemifacial derecha, producto de estar manipulando el arma con su hermano menor, quien produce el disparo de manera accidental. El infante fue trasladado a urgencias de hospital de ciudad de origen, donde recibe los primeros auxilios y posteriormente es derivado a centro de mayor complejidad. Al ingreso presenta herida de orificio de entrada puntiforme de 3 mm de circunferencia en región infraorbitaria derecha (Figura 2), sin orificio de salida. Se realiza TC craneofacial en la que se objetiva el trayecto del proyectil con destrucción de piso orbitario y alojamiento del mismo en región de la fosa pterigomaxilar (Figura 3).

Es evaluado por Servicio de Neurocirugía manteniendo conducta expectante y posteriormente por Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, donde se decide la reconstrucción de piso y marco orbitario inferior utilizando placas y tornillos (Figura 4).

Evoluciona en su POP inmediato de manera favorable, sin alteraciones visuales ni en los movimientos oculares, pero con cefalea de intensidad variable y mareos; los estudios imagenológicos objetivan el cuerpo extraño (proyectil) impactado en cara anteroexterna de ala mayor de esfenoides adyacente a estructuras vasculonerviosas importantes, sin aparente compromiso de estas, y el correcto posicionamiento de los materiales de osteosíntesis, sin otras lesiones a considerar.

Pasado el año posoperatorio continua con misma sintomatología antes nombrada, pero de manera más intensa, por lo que se realiza nuevo control de TC craneofacial, en el cual se visualizan las mismas características posoperatorias inmediatas (Figura 5).

Dado a la sintomatología persistente y de intensidad creciente, se decide su reintervención quirúrgica para retiro del proyectil.

Procedimiento quirúrgico

Bajo anestesia general, en decúbito dorsal y región cabeza lateralizada hacia izquierda, se realiza un abordaje en región prepilosa temporal derecha de aproximadamente 3 cm (Figura 6), con disección transcigomática a través de la fosa infratemporal se introduce a la fosa pterigomaxilar (Figura 7), colocándose tubos de dilatación progresiva utilizados para cirugía endoscópica de columna (Figura 8).

Se accede a exobase de cráneo hasta región del cuerpo extraño, utilizando guía radiológica con arco en C (Figura 9) y, con disección cuidadosa transtubular, se objetiva el proyectil, en relación directa con arteria maxilar interna dando su ramo temporal profundo (Figura 10), lográndose el retiro del proyectil (Figura 11), con el posterior cierre por planos de herida quirúrgica mínima (Figura 12).

El paciente evoluciona de manera favorable, con buen control álgico, y es dado de alta al día posterior con medicación vía oral.

Se retiran los puntos a los 7 días (Figura 13) en el que se objetiva edema mínimo de la región y totalmente asintomático.

Resultados

Se continúa con los controles posoperatorios alejados (Figura 14), sin intercurrencias, totalmente asintomático e inserto en sus actividades diarias. Además, se puede observar una cicatriz mínima y sin atrofia de la región temporal (característica frecuente de los abordajes a cielo abierto a la fosa pterigomaxilar que suelen requerir incisiones y disecciones amplias con osteotomías cigomáticas). Los estudios por imágenes de control visualizan el correcto retiro del cuerpo extraño, con estructuras adyacentes sin lesiones a considerar (Figura 15).

Discusión

Como ocurre con cualquier procedimiento quirúrgico, está claro que es esencial el conocimiento detallado de la anatomía local y la aplicación de una técnica quirúrgica meticulosa, especialmente en la disección de las estructuras profundas de la región craneofacial3.

Se recomienda el uso de TC con reconstrucciones 3D para determinar la localización exacta del cuerpo extraño. El uso de la resonancia magnética para localizar proyectiles metálicos no es posible porque el fuerte campo magnético también puede producir desplazamiento de los mismos y lesiones en estructuras circundantes con consecuencias potencialmente graves2.

La extracción endoscópica de cuerpos extraños es muy importante ya que permite el acceso mínimo disminuyendo las consecuencias negativas posoperatorias3.

La decisión de retirar el cuerpo extraño debe equilibrar los riesgos de eliminación o no del mismo2. Existen casos donde la sintomatología es mínica o inexistente y su extracción no es necesaria, pero existen numerosos informes de secuelas graves por retención de cuerpos extraños, que incluyen sinusitis crónica, fístulas, formación de rinolitos, intoxicación por plomo, meningitis y dolor crónico1.

Por ello, cuando es necesaria la cirugía, se deben tener en cuenta muchos aspectos, como las posibles secuelas funcionales y estéticas posoperatorias, dada la abundante vascularización e inervación de la región3.

Conclusión

El avance de la medicina, así como de los métodos de estudio por imágenes y tecnología, ha permitido implementar procedimientos mínimamente invasivos para facilitar el acceso a regiones anatómicas complejas, que antes necesitaban grandes abordajes, con posoperatorios difíciles para el paciente.

La ventaja de estos procedimientos es que reducen significativamente la convalecencia posoperatoria así como el dolor y el edema posoperatorio, y permiten una reincorporación más rápida del individuo a sus actividades diarias, disminuyendo también el estigma (cicatrices) que provocan los grandes abordajes antes utilizados.

1. Endoscopic management of retained airgun projectiles in the paranasal sinuses. George M. Brinson, MD, Brent A. Senior, MD, Wendell G. Yarbrough, MD. Chapel Hill, North Carolina. Otolaryngology– Head and Neck Surgery. January 2004.
2. Insertion shot in the jaw-facial area and its therapy taking minimally invasive technology into account. P. Hyckel, A. Müller, C. Robotta, P. Schleier, L. Verges. Mouth Jaw Facial Chir (1999) 3:102–105. Springer-Verlag 1999.
3. Endaural access to remove the projectile from a firearm. Ellen Cristina Gaetti-Jardim, Leonardo Perez Faverani, Gabriel Ramalho-Ferreira, Cassiano Costa Silva Pereira, Pedro Ivo Santos Silva, Idelmo Rangel Garcia Jr., Elio Hitoshi Shinohara. Published online: 12 October 2012 # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012.

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Novedosa técnica para retiro de proyectil de exobase de cráneo guiada por endoscopia

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