Figura 1. . Incisiones en TRICK-TIP rhinoplasty (Transcolumellar and Inter Cartilaginous Keystoning ...

Figura 2. De manera rápida durante la TRICK-TIP rhinoplasty se eleva la columela y la punta nasal ...

Figura 3. Izquierda: se eleva la parte móvil de la nariz como un colgajo compuesto. Derecha: en pla...

Figura 4. El abordaje amplio de la TRICK-TIP permite la visualización del dorso óseo y cartilagin...

Figura 5. Resección de cartílagos alares en su porción cefálica desde abajo durante TRICK-TIP.

Figura 6. Un poste intecrural que no sobrepasa la altura de los domos se aplica en el 43% de los ca...

Figura 7. Punto de unión del supratip. Usado en dos terceras partes de los casos, permite la oblite...

Figura 8. Caso 1. Rinoplastia estética primaria en una mujer joven con piel delgada, rinocifosis, ...

Figura 9. Caso 1. Izquierda: preoperatorio. Centro arriba: se está haciendo la fijación de un pos...

Figura 10. Caso 1. Izquierda: preoperatorio. Centro arriba: foto intraoperatoria demostrando la cifo...

Figura 10. Caso 2. Paciente femenina de 42 años con secuelas de labio y paladar hendidos bilaterales...

Figura 11. Caso 2. Izquierda: preoperatorio. Centro arriba: marcación preoperatoria en donde se señ...

Figura 13. Caso 2. Izquierda: Vista lateral preoperatoria. Centro arriba: el poste columelar está s...

Figura 14. Caso 3. Varón joven con piel gruesa, cifosis nasal, falta de proyección de punta y alas ...

Figura 15. Caso 3. Izquierda: preoperatorio. Centro arriba: durante la cirugía. Centro abajo: al mom...

Introducción

No existe consenso sobre cuál técnica de rinoplastia es mejor y hay debate, sin conclusiones precisas ni ganador, entre quienes prefieren rinoplastia abierta y los que la hacen exclusivamente cerrada. Aunque cada técnica tiene ventajas o desventajas y posibles indicaciones o contraindicaciones, hay defensores y detractores de cada una siendo aconsejable para cualquier cirujano conocerlas e indicarlas según el caso1,2.

Ambos enfoques tienen similitudes, pero también diferencias en cuanto a la visualización y evaluación intraoperatoria de las estructuras en su estado anatómico de reposo, también difieren en la variedad de alternativas técnicas disponibles para modificar cada una de las estructuras y el nivel de control y maniobrabilidad quirúrgica que finalmente determinan la eficacia y previsibilidad3.

La técnica abierta apareció mucho después que la cerrada para hacer más accesibles los cartílagos de la punta, siendo considerada por muchos la más precisa y con resultados más reproducibles ya que la visión y el acceso a las estructuras permiten hacer la cirugía más estructurada y predecible pudiendo llevar a buenos resultados4-8. Su principal desventaja es la mayor duración del procedimiento y la dificultad técnica para despegar la piel vestibular de las delicadas cruras medias, pudiéndose producir desgarros de piel y de cartílagos, de igual manera el cierre de la piel vestibular debajo de los domos cartilaginosos es más difícil, requiriendo muchas veces despegamientos adicionales laboriosos de la piel delicada y firmemente adherida debajo de la zona domal9,10. Una complicación grave es la dehiscencia y necrosis, que usualmente no se presentan con la técnica cerrada11,12.

La técnica cerrada con incisión intercartilaginosa ha sido usada por muchos años, siendo más rápida, más barata y con menos posibilidad de necrosis, demostrando buenos resultados, pero quizás, menos predecibles. Se ha tratado por múltiples medios de hacerla “más abierta”, por ejemplo usando otra incisión intranasal en el borde marginal de los cartílagos alares, convirtiéndola en una doble incisión o “asa de balde”, se han usado maniobras de extensión de las incisiones endonasales hasta piso y vestíbulo nasal y se han hecho con técnica de extracción de cartílagos alares, entre otros recursos para evitar la incisión de la piel de la columela13-23.

El autor ha usado por 14 años un abordaje que toma lo mejor de las dos técnicas, para mejorar la visibilidad y maniobrabilidad quirúrgica. Este artículo presenta la técnica operatoria y evalúa los resultados de TRICK-TIP (transcolumelar e intercartilaginosa, estructurada y con preservación de la punta), una técnica sin precedentes conocidos, que de manera novedosa pretende ser más simple y mantener resultados con menos complicaciones24.

Métodos

Selección de pacientes. Después de dos o más consultas y examen clínico cuidadoso se determinan las ventajas y desventajas de la rinoplastia y se genera un consentimiento informado del paciente, en donde es importante resaltar la presencia de una cicatriz en la base columelar. En casos seleccionados solicitamos tomografía computarizada de senos paranasales y nariz. En todos los casos se realizan fotografías estandarizadas preoperatorias.

La cirugía está indicada principalmente en adultos jóvenes que desean mejoría estética nasal primaria, aunque también la hemos usado en casos secundarios, y cirugías con intención reconstructiva como secuelas de labio y paladar hendido, y secuelas de trauma.

La operación está contraindicada en pacientes con expectativas irreales, pacientes con comorbilidades, y en aquellos casos primarios o secundarios en donde se anticipe la necesidad de separar la piel de la punta de los cartílagos alares para realizar modificaciones muy precisas o reparaciones cartilaginosas en la punta y remoción de injertos sobrepuestos sobre los domos previamente.

Cirugía

En todos los casos se usa anestesia general y tubo orotraqueal, previa consulta preanestésica y clasificación de riesgos. En un 22,5% de los casos la cirugía se asocia a otros procedimientos estéticos de la cara, y en una cuarta parte se realiza en simultánea con cirugías de contorno corporal, todos los casos han sido atendidos en una práctica privada con servicio de docencia en postgrado en cirugía plástica en la ciudad de Tuluá en Colombia.

Incisiones. Después de infiltración con anestésico y vasoconstrictor, se hace una incisión intercartilaginosa bilateral entre el borde cefálico de los cartílagos alares y el borde caudal de los cartílagos triangulares, que se extiende de manera vertical transfixiante de narina a narina en el septum membranoso, esta incisión se complementa con otra en forma de escalera en la piel de la base de la columela cerca al labio en la parte más baja de los pies de crura (transcolumelare intercartilaginosa) (Figura1).

De manera muy rápida y eficiente con las maniobras de esqueletización habituales, se levanta un colgajo que tiene los dos cartílagos alares, su cobertura vestibular endonasal y la piel completa de la punta nasal. Después de la visualización del ángulo septal se procede a disección suprapericóndrica del esqueleto cartilaginoso, cambiando a plano subperióstico al alcanzar los huesos nasales. La disección se extiende hasta ver el nasion y también se amplía lateralmente hasta por lo menos la mitad de las vertientes nasales y en algunos casos hasta el origen de las mismas (Figuras 2 y 3).

Septum. En los casos necesarios se hace disección del septum nasal por abordaje subpericóndrico usando túneles superiores uni- o bilaterales que pueden acompañarse de separación de los cartílagos triangulares del cartílago septal en el dorso. Este abordaje amplio permite septoplastias extensas, uso de suturas moldeadoras y toma de injertos óseos y cartilaginosos.

Dorso óseo. Se continúa con las modificaciones pertinentes al dorso y vertientes nasales.Las resecciones de la giba ósea se realizan con raspa de manera intermitente y progresiva hasta tener la forma y altura deseadas. La resección ósea no se limita al dorso y se debe continuar con la parte lateral de los huesos nasales y vertientes para evitar deformidad en “V” invertida. Raramente se realiza resección de giba con osteótomo. En muchas ocasiones se usa un osteótomo de 2 mm muy afilado para cambiar la forma anormalmente curva de algunos huesos nasales usando el abordaje amplio bajo visión directa con maniobras de percusión delicadas.

Dorso cartilaginoso. Lo modificamos de acuerdo a la necesidad, por resección y maniobras condroplásticas de modificación de cartílagos triangulares como suturas, injertos y colgajos espaciadores. Es fácil usar liberalmente suturas de polipropileno 5-0 USP en aguja vascular para reconstruir el dorso cartilaginoso y corregir a satisfacción cualquier deformidad residual, facilitándose ampliamente el uso de injertos septales, costales y otros como calota en casos reconstructivos. Es de anotar que el doblado longitudinal del borde superior de los triangulares se puede hacer bajo visión directa para mantener la forma del dorso cartilaginoso. En caso necesario se realizan osteotomías laterales por abordaje endonasal, usando ostetómos con guía (Figura 4).

Punta nasal. La modificación de la forma de la punta se realiza desde abajo con el colgajo de piel y cartílagos evertido con la ayuda de un gancho doble de nariz y de una aguja hipodérmica calibre 25G que se inserta desde la piel hacia el espacio operatorio en la línea media del punto de quiebre entre el dorso y la punta.

Usualmente se hace resección del borde cefálico de los alares sin desprenderlos de la piel en conjunto con grasa y tejido redundante del área supratip. Después de chequeo repetido se confirma la simetría, definición y adelgazamiento planeados. Se puede adelgazar un poco más la piel por liposucción subdérmica usando la cánula de succión de Frazier 2 mm.

Resecciones laterales y modificaciones adicionales a los cartílagos alares adheridos por completo al colgajo de piel o con despegamientos selectivos se pueden hacer desde abajo, usando suturas para unir los domos o las cruras medias (Figura 5).

Poste de aplicación inversa. Un recurso usado en el 43% de los casos es la aplicación de un poste intercruras que ayudaría a proyectar y mantener estructuralmente la punta (keystoning strut), este injerto de cartílago septal (algunas veces cartílago costal o injerto de calota), lo fijamos transitoriamente con una aguja hipodérmica en el espacio intecrural, cuidando de no sobrepasar la altura de los domos respetando el ligamento interdomal que sirve como apoyo del límite superior del poste, se fija con suturas polipropileno 5-0 USP, luego de estar unido primero arriba; el complejo de la punta columela y poste se gira hacia la espina nasal anterior para hacer el ajuste necesario de altura y posterior fijación al septum caudal o espina nasal durante las maniobras de cierre (Figura 6).

Punto obliterante del supratip. Es usado en el 65% de los casos. Después de marcar con aguja transfixiante el punto de quiebre cutáneo entre el dorso y la punta, se procede por abordaje interno a dejar una sutura permanente de polipropileno 5-0 USP entre la dermis de ese punto y el punto del dorso cartilaginoso o septum caudal elegido; para mantener una rotación adecuada de la punta, preferimos dejar esta sutura sin anudar hasta el final del cierre de las heridas endonasales (Gubisch25) aunque inicialmente lo anudábamos antes según técnica de Guyuron26 (Figura7). En casos excepcionales se pueden hasta 4 o 5 puntos obliterantes que ayudan a mantener la definición entre punta y dorso y entre alas y vertientes nasales.

Cierre de incisiones. Se usa catgut simple 4-0 USP en aguja cortante para hacer sutura cuidadosa de todas las incisiones endonasales, evitando áreas cruentas residuales y exposición de injertos o suturas. Se inicia con especial atención a los puntos clave del vértice endonasal y laterales de la columela para que queden bien afrontados los pies de crura.

Durante esta etapa se pueden poner puntos de sutura no absorbibles (polipropileno 5-0 USP) entre el poste columelar y el septum caudalo espina nasal calculando la altura, proyección y rotación de la punta nasal.

La incisión cutánea columelar en escalera es cerrada con puntos separados de piel con polipropileno 5-0 USP. Adicionalmente, de manera frecuente, usamos sutura con catgut simple para hacer puntos transfixiantes en el septum membranoso y espina nasal que reducen espacio muerto y ayudan en mantener en posición el poste intercural.

En este momento se hace el nudo de la sutura del supratip, una vez completado el anudado el nudo debe migrar dentro de la incisión y la piel del punto de quiebre debe quedar adherida al esqueleto nasal. En 4% de casos usamos suturas adicionales de catgut simple que entran por la piel vestibular, salen a la piel del quiebre supratip o pliegue alar y entran por el mismo orificio en trayecto diferente, para ser anudadas dentro de la nariz complementando la unión de la piel con esqueleto nasal, disminuyendo el espacio muerto y la acumulación de líquidos y edema. En casos raros con exceso de piel hemos usado suturas externas de nylon 5-0 USP en aguja grande para redistribuir y adherir la piel a la manera de red hemostática o puntos de acolchado externos27-29.

Resección de alas. Es usada liberalmente en el 72,5% de los casos, la presencia de esta cicatriz debe ser informada y acordada con el paciente preoperatoriamente, la decisión final de realizarla u omitirla se toma en este momento quirúrgico ayudados por el resultado provisional visto en la mesa de operaciones, por la medida de la distancia intercantal y por maniobras de simulación de resección alar movilizando el borde alar hacia la posición medial con pinzas de Adson.

Se realiza marcación con tinta quirúrgica cuidando simetría, manteniendo la resección suficiente para la corrección deseada y evitando sobrerresección. La incisión se ubica exactamente en el surco alar y piso nasal y se ajusta en altura y anchura a cada caso. Una vez delineada la incisión se hace infiltración con vasoconstrictor y resección cortante y precisa en un lado. Se procede al cierre con suturas absorbibles catgut simple 4-0 USP usando suturas transfixiantes anudadas dentro de la nariz, frecuentemente evitamos suturas externas de piel, que cuando son necesarias se limitan a una o hasta tres por lado con polipropileno 5-0 USP en aguja cortante.

Curación. Evitamos usar taponamiento nasal anterior, el cual reservamos para casos complejos de cirugía reconstructiva. Hacemos encintado de la piel nasal y aplicamos inmovilización con un yeso dorsal a la medida.

Posoperatorio. Realizamos la primera visita en tres a cinco días para retirar suturas y taponamiento nasal, reforzamos las instrucciones y planeamos seguimientos posteriores. La ferulización nasal sólida se retira a los 12 días, y se continúa con encintado por 4 semanas. Es frecuente que recomendemos humectación endonasal con solución salina y uso de aerosol nasal de beclometasona por 4 semanas. Se hacen visitas de control programadas por varios meses en donde se toman fotografías postoperatorias, se oyen quejas y se refuerzan los logros obtenidos.

Resultados. De manera subjetiva los resultados estéticos son similares a y tan predecibles como los de cualquier rinoplastia abierta, desde hace 14 años es la manera predilecta del autor de realizar la rinoplastia que considera además es más rápida y más barata.

Los resultados informados de 120 pacientes de rinoplastia estética usando formularios autorizados de Face Q™30-33 indicaron una alta satisfacción con la “Apariencia de la nariz” y el “Resultado general”, logrando una mediana de 100 /100 puntos. Por otro lado “La satisfacción con las fosas nasales” recibió una alta calificación de 87 puntos/10024.

Ciento dos evaluadores independientes, incluyendo 93 (88,6%) cirujanos plásticos y 12 (11,4%) otorrinolaringólogos, calificaron los resultados usando formularios online con fotografías pre- y postoperatorias. Cada uno calificó entre 10 y 120 pacientes, lo que resultó en un total de 1820 evaluaciones; usando una escala de 1-5 (1: muy deficiente, 2: deficiente, 3: regular, 4: bueno, 5: excelente), el “Resultado general de la rinoplastia” tuvo una calificación promedio de 3,62 de 5 puntos posibles (desviación estándar (DE) 0,935).

Por otro lado, en una escala de 1-5 (1: no presente, 2: leve, 3: moderado, 4: severo, 5: desfigurante), la evaluación de “Deformidades de las fosas nasales” arrojó una calificación promedio de 1,84 (DE 0,917), las “Deformidades del triángulo blando” recibieron una calificación promedio de 1,73 (DE 0,903), y la evaluación de “Deformidad o visibilidad de la cicatriz externa columelar” resultó en una puntuación promedio de 1,35 (DE 0,692)24 (Figuras 8-10 Caso 1).

Complicaciones

No se reportaron necrosis de piel, hematoma, asimetría notable, dehiscencias de heridas o infecciones; se realizaron revisiones en tres pacientes, uno de ellos requirió dos revisiones.

Los efectos adversos informados por los pacientes de acuerdo con siguientes preguntas validadas en los formularios Face Q™:

¿Dificultad para respirar por la nariz?

¿Sensibilidad (por ejemplo, al usar gafas de sol)?

¿La piel de tu nariz parece gruesa o hinchada?

¿Protuberancias o hendiduras de apariencia poco natural en tu nariz?

Se respondieron “nada en absoluto” en el 72% de los casos y “un poco” en el 14%. “Moderadamente” y “Extremadamente” se reportaron en el 7% de los casos cada uno, con un puntaje promedio de 1,5 o menos puntos, lo que indica un nivel menor que “un poco” en una escala de 1 a 4. (1: nada en absoluto, 2: un poco, 3: moderadamente, 4: extremadamente)

Discusión

El enfoque quirúrgico TRICK-TIP ha llegado a ser la manera predilecta para realizar rinoplastias por el autor, encontrando cada vez más indicaciones y buenos resultados.

La evaluación objetiva de resultados publicados previamente en rinoplastia estética24 da fuerza a esta apreciación subjetiva del autor, que además ve buenos resultados en rinoplastias reconstructivas complejas. Se destaca la preservación de la punta para mejorar los resultados y agilizar el procedimiento.

Inicialmente utilizada para casos relativamente simples, las indicaciones de la técnica se han diversificado ampliamente. Se ha utilizado en el 88% de los casos primarios y también en el 12% de los casos secundarios. Además, la técnica ha encontrado aplicación en cirugías reconstructivas, como la reparación de nariz en labio hendido y secuelas graves de traumatismos (Figuras 11-13Caso 2).

Dada la experiencia del autor tanto en rinoplastia abierta como cerrada, intuitivamente recomienda el procedimiento para una amplia gama de casos. Sin embargo, es crucial destacar que no es recomendable para casos que requieran manipulaciones de la punta altamente precisas o para casos secundarios que requieran reconstrucción del cartílago alar.

Las indicaciones principales abarcan cirugías que implican modificaciones dorsales extensas, eliminación de giba, corrección de paredes laterales nasales y unión osteocartilaginosa, particularmente cuando son necesarios injertos espaciadores y correcciones de asimetrías y desviaciones septales.

La seguridad vascular es crucial en la rinoplastia, especialmente con la resección alar que en casos secundarios y pacientes fumadores o con comorbilidades se recomienda realizar de manera diferida. La técnica TRICK-TIP por no separar la punta parece mantener la seguridad vascular al evitar el manejo excesivo de la piel columelar, lo que resulta crucial para los procedimientos que involucran la resección alar simultanea que el autor realiza hasta casi en tres cuartas parte de sus pacientes (72,5%)11,12.

El uso de soporte (keystoning) como poste columelar para mantener a largo plazo la posición de la punta ha sido ampliamente estudiado y repetidamente descrito o modificado36-38..Sin embargo, la fijación estratégica del soporte columelar, comenzando en la parte superior parece no tener antecedente histórico.24 De manera ingeniosa facilita la fijación sencilla, permitiendo ajustes hasta el final de la cirugía sin tener que realizar cambios en la región interdomal, más frágil y fácil de dañar, con cambios repetidos de posición de las suturas.

Aunque un poco más difícil que en la técnica abierta, la TRICK-TIP permite diversos cambios de la punta, incluida la resección cefálica retrógrada de los cartílagos alares, las suturas interdomales e intercrurales y facilitaría maniobras de movilización espacial de la punta como un todo incluidas la rotación, des-rotación, lateralización y recesión de puntas, según lo planeado.

Si bien realizar modificaciones en la punta desde abajo presenta una curva de aprendizaje y desafíos para lograr una definición detallada precisa, la facilidad para soportar la punta y moldear directamente el supratip con suturas es un aspecto positivo.

El concepto de preservación dorsal está siendo retomado y en recientes publicaciones ha ganado gran aceptación, sin embargo, pero el concepto de preservación de la punta es raramente mencionado y se limita después de disección amplia a preservar los “polígonos y anatomía alar” por disecciones amplias entre la piel y los alares39,40.

El tratamiento actual de la punta generalmente se fundamenta y en “deconstrucción” y nueva “mejor construcción” de las estructuras anatómicas de ligamentos y cartílagos del lóbulo nasal41. Proponemos un nuevo y verdadero enfoque de preservación de la punta como componente fundamental en la TRICK-TIP24, ya que no hay separación de piel en la región punta-columela, y tampoco separación o daño evidente entre los ligamentos interdomales e intercrurales laterales41, lo que mantiene la integridad estructural de los elementos de soporte y la piel externa e interna, preservando los contornos y características naturales de la punta nasal, lo que resulta en resultados más naturales con los puntos de iluminación simétricos de los domos y reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con la punta. Al preservar la unión entre los cartílagos alares y la piel caudal a ellos, se mantiene la integridad de la columela y la punta, evitando la distorsión del borde alar y los triángulos blandos. Su naturaleza conservadora también hace que la cirugía sea más “reversible y revisable” debido a que es menos destructiva2.

El cierre de las heridas endonasales es bastante difícil en rinoplastias cerradas y que también puede ser difícil de adaptar al nuevo soporte estructural de la rinoplastia abierta; por el contrario, en esta técnica se resalta nuevamente la facilidad del cierre bajo visión directa amplia lo que evita dejar áreas cruentas, evita exposición de injertos y suturas, retracciones y asimetrías. Notablemente, la cicatriz columelar baja, aunque secciona uno o ambos pies de crura, es de características poco visibles y no produjo quejas en los resultados reportados por los pacientes no observadores externos. Se han podido seguir casos por más de 5 años demostrando la durabilidad de los resultados (Figuras14 y 15 caso 3).

Sin embargo, algunas limitaciones podrían ser el abordaje indirecto de la punta con poca accesibilidad a los domos y la necesidad de una mayor generalización de las indicaciones y reproducibilidad de la técnica, que seguramente deben ser reconocidas a medida que esta madura. Aunque otra potencial desventaja sería la sección distal durante la incisión en escalera de uno o dos pies de crura, los resultados reportados no confirman ningún problema de visibilidad o deformidad atribuible a este corte quirúrgico.

Es importante destacar que el término “novedoso” debe usarse con cautela, dadas las referencias históricas que aparecen después de cirugías proclamadas como “nuevas”. Sin embargo, no se encontró ningún antecedente de esta técnica específica en la literatura médica actual, como tampoco hallamos referencias al uso de la fijación primero arriba del poste columelar y a la verdadera cirugía preservadora de punta. Creemos que otros aportes relativamente únicos de esta operación son la posibilidad de realizar un cierre cuidadoso y simétrico de las incisiones endonasales, y el uso de suturas directas y también transfixiantes en el supratip, surco alar superior y lateral, con nudos endonasales absorbibles para mayor definición y para el cierre de la resección de alas.

Si bien los resultados actuales pueden no demostrar una superioridad cualitativa, la intención es ofrecer información sobre la utilidad potencial de este enfoque para otros cirujanos.

Los ensayos controlados en el futuro pueden proporcionar una comprensión más completa de su efectividad en comparación con las técnicas existentes.

Conclusión

La técnica TRICK-TIP ofrece un enfoque único para la rinoplastia, combinando las ventajas de los enfoques abiertos y cerrados. Esta cirugía innovadora amplía la visibilidad sin disección de la piel de columela y de la punta, simplifica el procedimiento y mantiene resultados favorables.

Se enfatiza en que la seguridad vascular, el riesgo disminuido de complicaciones, la simplicidad de la fijación del poste intercrural y la preservación de la punta afianzan aún más los beneficios distintivos de este enfoque. La investigación continúa, la ampliación de la búsqueda bibliográfica y la experiencia clínica y la educación quirúrgica validarán aún más la autenticidad de la técnica y los resultados a largo plazo, estableciendo la TRICK-TIP como una adición valiosa al campo de la rinoplastia.

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¡¡¡Ni abierta, ni cerrada!!! Rinoplastia con lo mejor de las dos técnicas. Trick tip rhinoplasty (transcolumellar and inter cartilaginous keystoning with tip preservation)

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