Figura 1. “Concepto SMAS fijo y movil” y análisis rasgos faciales.

Figura 2. Abordaje del Smas móvil y tejidos mediales

Figura 3. Ventajas biomecánicas del DPFL: puntos de suspensión más próximos a las áreas a levan...

Figura 4. Voluminización mediante ascenso del composite flap con vector vertical.

Figura 5.

Figura 6. Abordaje anterior de cuello.

Figura 7. Resultados.

Introducción e historia

La cirugía de rejuvenecimiento facial ha tenido grandes avances en los últimos 50 años. La descripción anatómica del SMAS (sistema músculo-aponeurótico superficial) por Mitz y Peyronie en 1976, y la idea innovadora de Skoog T. de realizar la disección subfacial para disminuir la tensión en la piel y lograr mayor durabilidad de los resultados han marcado el inicio de la era moderna del lifting. En 1989, Furnas describe los ligamentos de retención. En 1990, Hamra S. introduce la técnica del “Deep Plane y el composite flap”. Más recientemente, contribuciones al conocimiento anatómico por Mendelson B. y aportes de detalles técnicos como los de Jacono A.

A pesar de la diversidad de tratamientos no quirúrgicos que han aparecido recientemente, el lifting facial sigue siendo el método más eficiente y duradero de corrección del proceso de envejecimiento facial, especialmente en aquellos casos en que este se evidencia por cierto grado de flacidez cutánea a nivel del tercio medio facial y del cuello.

Comprensión de la Anatomía facial desde el punto de vista de la cirugía.

Uno de los aspectos importantes de la anatomía centrofacial que queremos remarcar en este artículo es la característica que presenta el SMAS en las diferentes zonas. El SMAS se presenta en continuidad con el músculo platisma del cuello pero al aproximarse a la zona medial se va volviendo más tenue y delgado, prácticamente desapareciendo en la mejilla a nivel del borde lateral de los músculos cigomáticos; esta es una de las principales razones por las cuales las técnicas tradicionales de tratamiento del SMAS desde las regiones laterales y altas suelen ser ineficientes para tratar los signos de ptosis a nivel centrofacial.

Cuando hacemos un análisis facial preoperatorio para evaluar los rasgos faciales que queremos corregir con la cirugía, habitualmente observamos que la zona centrofacial es más propensa a la aparición de signos de envejecimiento. Esto se debe fundamentalmente a que es la zona donde se producen mayormente los movimientos de las expresiones faciales, zonas de movimientos de deslizamiento muscular que cubren áreas de cavidades orbitaria y bucomaxilar, por lo tanto con menor presencia de fijaciones a los planos profundos (ligamentos). Por otra parte, la zona lateral por sobre la región parotídea se presenta más rígida, adherente y menos extensible, la fascia aurículo parotídea. Estas dos áreas se describen como SMAS fijo no descendido y SMAS móvil.

La idea de la técnica del lifting del plano profundo es comenzar la disección en una línea que representa la zona de transición entre ambas, que habitualmente se marca entre el canto lateral del ojo y el gonion mandibular.

Esto tiene grandes ventajas biomecánicas que hacen que el efecto tracción sea más efectivo.

La puerta de entrada en el plano sub-SMAS se encuentra más próxima a las regiones ptosadas, los puntos de suspensión son más mediales.

Otra característica importante de esta técnica es que gran parte de la disección se realiza en un plano entre la fascia superficial (SMAS, platisma ) y la fascia profunda (masetérica, cervical profunda); en esta última transcurren las ramas del nervio facial y por aquí entramos en los denominados espacios premasetéricos y precigomático.

También en este plano es donde realizamos la liberación de las estructuras ligamentarias.

Los ligamentos de retención son estructuras fuertes y fibrosas, que fijan determinadas zonas dérmicas a los planos profundos subyacentes, fascias musculares o periostio. Estos puntos de fijación permiten que los tejidos blandos y paquetes adiposos pivoteen alrededor de ellos y con el paso de los años acentúen la presencia de arrugas y pliegues sobre la superficie cutánea. La identificación y adecuada liberación de los mismos es de primordial importancia para la máxima reposición de los tejidos distales que suelen estar descendidos.

Los principales ligamentos que debemos liberar son los cigomaticocutáneos, masetericocutáneos, cutáneo mandibular en la cara y los cervicales de retención en el cuello.

Consideraciones especiales y técnicas

Compartimientos de grasa malar

superficial (malar fat pad)

Habitualmente, con la edad puede haber un aumento en el volumen de la grasa malar superficial, favoreciendo su descenso y aumentando los signos de envejecimiento. La grasa malar se encuentra densamente adherida a los músculos cigomáticos a través de los ligamentos cigomaticocutáneos, por lo que la adecuada liberación de los mismos, es imprescindible para lograr un ascenso con vector de tracción que nos permita elevar los tejidos descendidos y un efecto de aumento de volumen malar.

Contorno mandibular y definición

del cuello.

El contorno mandibular juvenil se caracteriza por una línea mandibular bien definida y un área de concavidad submaxilar. Con el envejecimiento, esta línea se va quebrando apareciendo la formación del jowl y una pérdida de volumen a nivel del gonion. Estos signos pueden ser corregidos mediante el avance de nuestro colgajo compuesto, utilizando el SMAS móvil y liberando adecuadamente los ligamentos cutáneomandibulares a nivel subcutáneo.

En el deep plane extendido se prolonga la disección por una línea que continúa por el reborde anterior del músculo externocleidomastoideo, donde se liberan las adherencias correspondientes al ligamento cervical de retención y se continúa la disección subplatismal hasta aproximadamente el borde anterior de las bandas.

Indicaciones de abordaje anterior del cuello

Habitualmente, con el abordaje lateral luego de la disección y reposición del platisma lateral se consigue una buena definición del contorno y ángulos del cuello pero existen casos, que debemos tratar de identificar en el análisis facial preoperatorio, en los que el cuello ha perdido la posibilidad de mejoría con esta maniobra debido principalmente al aumento de la adiposidad en los compartimentos supra y subplatismal. En estos casos indicamos un abordaje anterior por via submentoniana, disección subcutánea amplia, liberación de los ligamentos cutáneo mandibulares y luego la resección de la grasa subplatismal y la sutura de la línea media.

Resultados

Conclusiones

El lifting de plano profundo es una técnica de rejuvenecimiento facial que nos permite lograr resultados altamente satisfactorios aun en casos de difícil resolución. El conocimiento detallado de la anatomía facial es de primordial importancia para su aprendizaje y perfeccionamiento.

Es una técnica que insume mayor tiempo operatorio, ya que requiere una adecuada liberación de ligamentos faciales y cervicales para la correcta movilización de los tejidos y su reposicionamiento sin tensión, pero al mismo tiempo es segura y confiable.

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4. Jacono AA, Malone MH, Talei B. Three-dimensional analysis of long-term midface volume change after vertical vector deep-plane rhytidectomy. Aesthet Surg J 2015;35(5):491–503.

5. Hamra ST. The deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1990;86(1):53–61.

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7. Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg 1989;83(1):11–6.

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Deep plane face lift extendido. Técnica de disección diseñada para lograr el máximo reposicionamiento de la región centrofacial, definición del contorno del cuello y la línea mandibular

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