Figura 1. Unidad labio superior: 5A) Subunidad filtro o surco subnasal. 5B) Subunidad lateral. 5C) S...

Figura 2. 1) Labio superior: porción cutánea. 2) Columna del filtrum. 3) Surco del filtrum. 4) Arc...

Figura 3. Músculos de los labios. 1. Cigomático mayor; 2. Cigomático menor; 3. Elevador del labio...

Figura 4. rrigación. La arteria facial da las ramas arteria labial superior y labial inferior.

Figura 5. Esquema del diseño del colgajo miomucoso de buccinador o colgajo yugal para la reparació...

Figura 6. Masculino de 32 años con diagnóstico de hemangioma congénito.

Figura 7. Paciente en su POP de reconstrucción con colgajo de músculo buccinador o colgajo yugal; ...

Figura 8. Paciente masculino con reconstrucción con colgajo de músculo buccinador secundario a les...

Introducción

Los labios son estructuras que cumplen diferentes funciones: constituye la puerta de entrada al organismo de todos los alimentos, protege las estructuras bucales, participa en la fonación y, obviamente, tiene importancia estética, sublime en el área afectiva1.

Para muchos autores, los colgajos locales constituyen el principal método de reconstrucción ya que aportan tejido de similares características al resecado. Cuanto mayor es el defecto labial a reconstruir, mayor es la dificultad para conseguir resultados funcionales y estéticos satisfactorios1.

Para saber como llegamos a utilizar actualmente el colgajo miomucoso del buccinador, debemos saber un poco de historia, por cuya razón es de suma importancia citar a Ernest Kaplan, quien en 1975 utilizó el colgajo de mucosa bucal para la reconstrucción del paladar blando3. Luego, para mejorar la vascularización de la mucosa, en 1987, Maeda y cols. realizaron el colgajo de Kaplan junto con fibras del músculo buccinador, a lo largo de toda su longitud, para la reparación del paladar hendido3. Ese mismo año, Rayner y Arscott describieron el colgajo miomucoso bucal pediculado al ángulo de la boca para la reconstrucción del labio4.

Por otro lado, Bozzola y cols., en 1989, describieron la arteria bucal como el principal pedículo para el músculo buccinador5. En 1991, Carstens y cols. describieron el colgajo miomucoso en isla de músculo buccinador pediculado a la arteria y vena facial, refirieron que el principal aporte sanguíneo de este no llegaba por la arteria bucal sino por la arteria facial6. Ono y cols., en 1997, utilizaron el colgajo miomucoso bucal unilateral para la reconstrucción de defectos totales del bermellón del labio inferior7.

En 2008, Ferrari y cols. proponen un colgajo basado en el pedículo inferior de la arteria facial, la cual esqueletizan hasta su salida en la carótida externa, para conseguir un pedículo de gran longitud y utilizarlo para la reconstrucción del suelo de la boca17.

De igual forma, en 2013, Khan y cols. hacen referencia a que el pedículo de dicho colgajo se utiliza para la reconstrucción de defectos más lejanos, como la pared lateral de la faringe y la base de la lengua18.

Objetivo

Demostrar la efectividad del colgajo miomucoso del buccinador para reconstrucción del labio inferior en un paciente con hemangioma congénito.

Anatomía de los labios

Los labios son repliegues musculomembranosos móviles, que se encuentran en la entrada de la cavidad oral y tienen como funcionalidad proporcionar competencia para la cavidad oral durante la masticación y el reposo. Los labios superior e inferior se unen a nivel de las comisuras labiales; los labios separados constituyen el orificio bucal; una vez aproximados, forman la hendidura bucal16.

A continuación, veremos las subunidades estéticas que conforman los labios.

Unidades y subunidades estéticas

de los labios

El labio superior, como unidad estética limita hacia arriba con los surcos alares y la columela, hacia los lados con el pliegue labiogeniano y hacia abajo con la hendidura interlabial o bucal.

Las subunidades son 4: mucosa o bermellón, el filtro o surco subnasal, y lateral. La subunidad lateral está conformada por el borde del bermellón (línea blanca o cutáneo mucosa) y las columnas del filtro e incluye los pequeños triángulos nasoyugales de piel que rodean las bases alares. El bermellón posee sus segmentos laterales y el tubérculo central. La subunidad filtro o surco subnasal por su forma, longitud y profundidad resultan de gran importancia estética (Figura 1)

La unidad estética del labio inferior limita hacia arriba por la hendidura interlabial o bucal, hacia los lados por el pliegue labiomandibular y hacia abajo por el pliegue mentolabial (o labiomentoniano).

Son 2 las subunidades: mucosa o bermellón y central. Los bordes del bermellón (línea blanca) limitan ambas subunidades. En la parte central del bermellón presenta una escotadura media que se corresponde con el tubérculo labial superior (Figura 1)

Topografía de los labios

Una línea muy fina y pálida acentúa la diferencia de color entre el bermellón y la piel normal (línea cutaneomucosa). El labio superior presenta una depresión en la línea media, el filtro o surco subnasal de gran importancia estética. Además, posee forma triangular de vértice superior delimitada hacia arriba con la columela, hacia abajo con el arco de Cupido y a los lados con los pilares del filtro (Figura 2)16.

El arco de Cupido es la confluencia del filtro con la línea cutaneomucosa y presenta dos elevaciones paramedianas. El pliegue mentolabial pasa horizontalmente en forma de U invertida entre el labio inferior y el mentón y corresponde intraoralmente con el surco gingivolabial inferior16.

La anatomía que involucra a la región labial se compone de estructuras tridimensionales móviles, constituidas por un plano cutáneo, un plano mucoso y entre ambos un rico plano muscular, formado por el músculo orbicular de los labios que interactúa con gran parte de la musculatura de la mímica facial, entre los cuales destacan el músculo elevador del labio superior, cigomático mayor, elevador del ángulo bucal, depresor del tabique nasal, los nasolabiales, depresores del labio inferior (cuadrados) y depresor del ángulo labial (triangular); de ahí que muchos autores se refieran a esta región como el área esfinteriana bucal (Figura 3)9.

El músculo buccinador es aplanado, ancho e irregularmente cuadrilátero. Es el único músculo cutáneo de la cara que tiene aponeurosis propia (buccinatriz). Está situado en la parte profunda de la mejilla, entre el maxilar, la mandíbula y la comisura labial. Conforma primordialmente la pared de la mejilla de la cavidad bucal. Recibe inervación motora de la rama bucal del nervio facial16.

La irrigación sanguínea se vincula principalmente con las arterias faciales, a través de las arterias labiales inferiores y superiores que discurren en forma tangencial a los músculos orbiculares, permitiendo así la disección de amplios colgajos sin lesionar su vitalidad13.

Los estudios más importantes relacionados con la vascularización del músculo buccinador son los realizados por Zhao y cols.15 en 1999. En estos, los autores concluyen la importante vascularización de dicho músculo por vasos procedentes tanto de la arteria facial (ramas bucales inferiores, posteriores y anteriores) como por la arteria maxilar inferior, por medio de la arteria bucal (Figura 4)15.

El músculo buccinador recibe su aporte arterial de 3 fuentes principales. Estas son: la arteria bucal (AB) (rama de la arteria maxilar interna), la arteria facial (rama de la arteria carótida externa) y la arteria alveolar posterosuperior (AAPS) (rama de la arteria maxilar interna). Tradicionalmente se consideró la AB como el principal aporte sanguíneo del músculo buccinador. Los estudios más recientes refieren la AF como la principal responsable de la irrigación del músculo10.

Clasificación de defectos quirúrgicos

a espesor total del labio inferior

Los defectos quirúrgicos se pueden clasificar dependiendo del espesor total del labio inferior y están determinados por formas triangulares, cuadradas, rectangulares, entre otras.

MÉTODO

Este es un estudio longitudinal de tipo retrospectivo, con resultado descriptivo, que se le realizó a un paciente masculino de 32 años, para cubrimiento de defecto de lesión en labio inferior secundario a hemangioma congénito utilizando la reconstrucción con colgajo miomucoso del buccinador.

La evaluación preoperatoria y el procedimiento en los diferentes tiempos fueron realizados por un solo equipo quirúrgico, que observó los resultados a las 48 horas, al mes y a los 3 meses posoperatorio.

Diseño y técnica quirúrgica del colgajo

El colgajo de músculo buccinador o colgajo yugal debe ser marcado 0,5 cm por debajo del orificio de drenaje del conducto de Stenon ipsilateral al defecto a reconstruir. En este sentido, puede ser útil canular el conducto con una sonda. La incisión se realiza a través de la mucosa y el espesor completo del músculo buccinador hasta el plano graso lateral.

Algunos autores, realizan una disección previa de la arteria y vena faciales a través de una incisión nasolabial, que ayudaría a definir las ramas al MB. Este abordaje permite esqueletizar de modo adecuado el pedículo vascular facial, y conseguir una longitud de pedículo muy buena. Una vez identificados los vasos, se puede realizar la liberación del colgajo muscular o musculomucoso externamente a través de la incisión nasolabial o de una incisión submandibular. Sin embargo, el abordaje más comúnmente utilizado es el intraoral10.

Se realiza la incisión superior, a 5-8 mm inferior a la apertura del conducto de Stenon. Se diseña un colgajo fusiforme desde 1 cm anterior al rafe pterigomandibular dirigiéndonos anteriormente hasta la comisura bucal. El margen inferior se diseña a 1-2,5 cm debajo de la primera incisión. Anteriormente el colgajo puede llegar hasta la comisura o bien tener forma de Y en el labio superior e inferior. A nivel posterior, la parte muscular del colgajo puede finalizar en el rafe pterigomandibular, mientras que la parte mucosa finaliza 1cm por delante de el rafe pterigomandibular (Figura 5)

Después de la incisión de la mucosa y el músculo, el músculo buccinador es elevado medialmente y separado de la fascia bucofaríngea. Se ligan las pequeñas ramas de la arteria facial y se expone la almohadilla grasa bucal. Se continúa la disección en profundidad hasta 1 cm anterior al rafe pterigomandibular, donde el pedículo vascular posterior hace su entrada y se separa el músculo del rafe, teniendo cuidado de no lesionar el paquete vascular. El arco de rotación de este colgajo permite alcanzar el velo palatino, el paladar y la pared faríngea lateral. La reparación de la zona donante se hace mediante cierre directo11.

En su forma pediculada superiormente lo hace a expensas de las ramas bucales anteriores de la arteria facial. Se puede utilizar eco-Doppler para delimitar el curso de las arterias. Se realiza una incisión en el borde inferior a través de mucosa y músculo. Se identifica y liga la arteria facial en su parte más distal, una vez que ha dado las ramas referidas. El arco de rotación permite movilizar el colgajo hasta cualquier punto entre la comisura y el canto medial. El colgajo puede alcanzar la órbita a través de un túnel bajo la piel de la región infraorbitaria, para reconstruir la conjuntiva del párpado inferior o la órbita. También puede emplearse en la reconstrucción de defectos del paladar duro, alvéolo, seno maxilar, cavidad nasal, septo y labio superior e inferior6.

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 32 años, quien acudió al consultorio externo del Servicio de Cirugía Plástica de la Clínica Modelo de Lanús por cuadro compatible con hemangioma congénito de labio inferior (Figura 6), después de haber realizado en múltiples ocasiones sesiones de esclerosis por hemodinamia, sin mejoría alguna. Inmediatamente se le explica el tratamiento que se le debe practicar, que será quirúrgico, y se le solicitan exámenes prequirúrgicos, los cuales fueron normales. Posteriormente el paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose resección de la lesión, y reconstrucción con colgajo de músculo buccinador del lado derecho pediculado a la arteria facial. Se observó a las 48 horas colgajo vital, con zona de sufrimiento, que mejoró con el pasar de los días. El seguimiento al mes y a los 3 meses no demostró signos de recidiva, con viabilidad del colgajo miomucoso de buccinador (Figuras 7 y 8) .

Discusión

El colgajo miomucoso del buccinador o colgajo yugal se considera uno de los mejores colgajos locales para la reconstrucción del labio inferior sea cual fuere la causa, por su fácil disección y versatilidad debido a que tiene una tasa de sobrevida muy elevada con mínimas complicaciones en el posoperatorio.

En los casos en los que existen defectos de más de 1/3 del labio inferior puede ser muy útil el empleo de este colgajo; debido a la inclusión de fibras musculares, el bermellón neoformado tiene características muy parecidas a las originales. Si el colgajo es fino puede recuperarse la sensibilidad a partir del injerto de labio inferior. Sin embargo, puede haber desventajas como la diferencia de color con respecto al del bermellón residual, ya que el colgajo tiende a la sequedad, cambios queratósicos y que el ángulo comisural se redondea cuando se usan colgajos para la reconstrucción total del bermellón. En estos casos es necesario un segundo tiempo quirúrgico para realizar una Z-plastia12.

Nuestros resultados obtenidos concuerdan con los resultados ya publicados por diferentes autores, los cuales llegan a las mismas conclusiones; aunque existen varias técnicas con colgajos locales para la reconstrucción del labio inferior, este se considera como una de las principales alternativas a esos efectos.

Conclusiones

La técnica quirúrgica de colgajo yugal o de músculo buccinador es muy útil para la reconstrucción de grandes defectos del labio inferior, lográndose un labio funcional y estético.

Es un colgajo seguro, de fácil disección y no requiere de entrenamiento en microcirugía para realizarse.

Tiene una gran versatilidad para la reconstrucción de cualquier localización intraoral con un defecto de tamaño mediano, además de su obtención a nivel local sin necesidad de campos más lejanos.

Buen aporte de tejido mucoso en la zona dañada, por su gran longitud de pedículo.

La única desventaja de este colgajo es que puede requerir de realizarse en varios tiempos quirúrgicos.

El cierre de la zona donante se realiza de modo directo o mediante el empleo de injertos de piel.

1. Miriam Vivar Bauzá, Eryuris García Cosme, María de los Ángeles Reynaldo González, Marcos Campaña Rodríguez, Cecilia Parladé Formell. Presentación de tres pacientes con reconstrucción del labio inferior con la técnica Bernard (modificada). Presentation of Three Patients with Lower Lip Reconstruction through Bernard Technique (Modified). Presentación de caso.

2. Christian Salem Z, Rachid Gorrón M y Mauricio del Valle C. Reconstrucción labial: principios y técnicas. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional Valdivia.

3. Kaplan EN. Soft palate repair by levator muscle reconstruction and a buccal mucosal flan. Plast Reconstr Surg 1975;56:129.

4. Rayner CR, Arscott GD. A new method of resurfacing the lip. Br J Plast Surg 1987;40:454.

5. Bozzola AR, Gasques JA, Carriquiry CE, Cardoso de Oliveira M. The buccinator musculomucosal flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg 1989;84:250.

6. R. González García, L. Naval Gías, F.J. Rodríguez Campo, V. Escorial Hernández, P.L. Martos, J. Sastre Pérez, M.F. Muñoz Guerra, J.L. Gil-Díez Usandizaga, F.J. Díaz González. The buccinator myomucosal flap for the reconstruction of defects in the maxillofacial area. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.27 no.4 Madrid jul./ago. 2005

7. Ono I, Gunji H, Tateshita T, Sanbe N. Reconstruction of defects of the entire vermillion with a buccal musculomucosal flap following resection of malignant tumors of the lower lip. Plast Reconstr Surg 1997;100:422.

8. Kroll SS. Staged sequential flap reconstruction for large lower lip defects. Plast Reconstr Surg. 1991; 88(4):620-7.

9. Mc Carthy J: Plastic Surgery-The Face. New York, Williams &Wilkins, 1992, 3: 1111-29.

10. Carstens MH, Stofman GM, Hurwitz DJ, Futrell JW, Patterson GT, Sotereanos GC. The buccinator myomucosal island pedicle flap: anatomic study and case report. Plastic and Reconstructive Surgery, 01 Jul 1991, 88(1):39-50; discussion 51-2.

11. Zhao Z, Zhang Z, Li Y, y cols. The buccinator musculomucosal island flap for partial tongue reconstruction. J Am Coll Surg 2003;196:753-60.

12. Ono, Ichiro; Ariga, Katsuzi; Gunji, Hironori; Hasegawa, Takaya; Sato, Morihiro; Kaneko, Fumio (1992). A Method with Three Triangular Flaps as a Secondary Operative Procedure after Reconstruction of the Lower Lip by Estlanderʼs Method. Plastic and Reconstructive Surgery, 90(4), 700-706.

13. Netter F: Atlas de Anatomía Humana, Sección Cabeza y Cuello. New Jersey. CIBA, 1996

14. Mc Carthy J: Plastic Surgery-The Face. New York, Williams & Wilkins, 1992, 3: 1111-29

15. Z. Zhao, S. Li, Y. Yan, Y. Li, M. Yang, L. Mu, et al. New buccinator myomucosal island flap: Anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg., 104 (1999), p. 55

16. Dr. Edwin José Calderón Flores, Cirujano de cabeza, cuello y Maxilofacial. Anatomía de los labios y de la región perioral. Hospital “La Caleta” Chimote-Ancash-Perú, servicio de cirugía de cabeza, cuello y maxilofacial. Ministerio de salud.

17. S. Ferrari, A. Balestreri, B. Bianchi, A. Multinu, A. Ferri, E. Sesenna. Buccinator myomucosal island flap for reconstruction of the floor of the mouth. J Oral Maxillofac Surg., 66 (2008), pp. 394-400

18. K. Khan, V. Hinckley, O. Cassell, P. Silva, S. Winter, M. Potter A novel use of the facial artery based buccinator músculo-mucosal island flap for reconstruction of the oropharynx. J Plast Reconstr Aesthet Surg., 66 (2013), pp. 1365-1368.

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Reconstrucción del labio inferior con colgajo miomucoso del buccinador por hemangioma congénito: a propósito de un caso

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