Figura 1. A, B y C: dos lesiones EBC en labio superior, lesión derecha se marca en forma pentagonal...

Figura 2. A, B: lesion EBC labio blanco superior de 2 x 1,6 cm. Se confecciona colgajo de avance de ...

Figura 3. A, B: Marcación de lesión labionasogeniana con margen y triangulo de piel labial. Exeres...

Figura 4.

Figura 5. Fila superior: cierre en “v”; fila inferior: avance VY. Autor: Yasmin Merech

Figura 6. Colgajo de avance de mejilla. Autor: Yasmin Merech

Figura 7. Colgajo digital. Autor: Yasmin Merech

Introducción

Los defectos periorales pueden ser el resultado de traumatismos, malignidad y defectos congénitos. Los labios superiores e inferiores son esenciales para la protección y el mantenimiento de la competencia oral, permitiendo la función de la alimentación, la higiene y la sonrisa social por lo que el manejo adecuado de los defectos labiales es un desafío reconstructivo que requiere una adecuada planificación preoperatoria para restaurar la función y la estética.

Inicialmente se debe identificar el alcance de la lesión y el porcentaje de tejido labial que será escindido, para lograr la adecuada planificación de la reconstrucción.

El carcinoma de células escamosas y el de células basales son las neoplasias malignas más comunes que afectan al labio.

En este trabajo se presentarán cuatro casos de pacientes con lesiones malignas en labio superior y su respectivo tratamiento resectivo y reconstructivo, y se expondrá una revisión bibliográfica de técnicas de reconstrucción labial utilizadas para lograr una competencia labial adecuada y resultado estético satisfactorio.

Material y métodos

Entre los años 2017 y 2019, se realizó la reconstrucción labial superior de cuatro pacientes con lesión compatible con carcinoma basocelular. Las lesiones no involucran al bermellón; en dos casos alcanzan la línea mucocutánea. Se realizó tratamiento resectivo con adecuado margen de seguridad, resección en profundidad del tejido celular subcutáneo y la reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico. Los procedimientos se realizaron en tres casos con anestesia local y en un caso con anestesia general.

Caso 1 (Figura 1).

Paciente femenina de 83 años, que presenta dos lesiones en labio superior: lado derecho en contacto con línea mucocutánea de 1,7 x 1,4 cm con resultado de biopsia incisional de carcinoma basocelular lobulado con patrón sólido y una segunda lesión en región labiogeniana izquierda de 0,9 x 0,9 cm con resultado de biopsia incisional compatible con carcinoma basocelular con patrón adenoide. Ambas lesiones de aproximadamente 1 año de evolución. Se realiza la escisión con margen de 5 mm, obteniendo un defecto de 2,7 x 2,4 cm de espesor total en labio superior lateral derecho y de 1,9 x 1,9 cm involucrando la totalidad del tejido subcutáneo y piel en la región nasogeniana izquierda. Para la reconstrucción del defecto labial derecho, se confecciona una cuña con escisión de un triángulo de piel en el borde superior del defecto y se realiza el cierre en plano mucoso, muscular y cutáneo. Para el defecto del labio blanco izquierdo, se confecciona un colgajo digital de transposición de Dieffenbach, subcutáneo, de base superior que se cabalga sobre el surco nasogeniano. Se realiza cierre en plano subcutáneo y piel.

Caso 2 (Figura 2)

Paciente femenina de 88 años que presenta lesión de 2 años de evolución en labio superior izquierdo de 1 x 0,6 cm con anatomía patológica de biopsia incisional que informa carcinoma basocelular sólido cordonado ulcerado. Por ser considerado de alto riesgo se realiza escisión de lesión con margen de 5 mm, obteniéndose un defecto de 2 x 1,6 cm con profundidad de todo el tejido celular subcutáneo. Se diseña un colgajo de avance de mejilla con resección triangular del defecto con base superior y resección de una elipse del área paranasal, logrando el avance sin tensión del colgajo.

Caso 3 (Figura 3)

Paciente masculino de 84 años, que presenta lesión en labio superior derecho cercana al surco nasogeniano de 6 años de evolución con aumento progresivo de tamaño de 1,2 x 1,1 cm. La biopsia incisional informa carcinoma basocelular sólido infiltrante. Se realiza escisión con margen de 5 mm obteniéndose un defecto de 2,2 x 2,1 cm. Se diseña un triángulo cuya base constituye una cara del defecto y se realiza un colgajo en VY de piel y tejido celular subcutáneo.

Caso 4 (Figura 4)

Paciente masculino, de 78 años que presenta lesión de tres años de evolución en labio superior limitando sobre línea mucocutánea de 0,9 x 0,5 cm con biopsia incisional compatible con carcinoma basocelular lobulado. Se realiza escisión de lesión cutánea con margen de 5 mm, con obtención de un defecto de 1,9 x 1,5 cm que se reseca en forma pentagonal y dirección vertical hasta el tejido subcutáneo. Cierre de piel en dos planos.

Resultados

Se realizaron controles seriados durante el postoperatorio inmediato, y hasta el año de la cirugía. Los pacientes presentaron buena evolución postoperatoria y adecuada vitalidad de los colgajos. La paciente del caso número 2 presentó una sufusión hemática en el posoperatorio inmediato con resolución con tratamiento antiinflamatorio. La paciente del caso número 1 requirió escisión de espesor total de la lesión labial derecha con posterior reconstrucción y sutura del músculo orbicular de ambos colgajos labiales; en los 3 casos restantes, la resección respetó la integridad del músculo orbicular.

Las cicatrices quirúrgicas fueron emplazadas respetando subunidades estéticas y líneas de tensión de la piel relajada, logrando resultado estético satisfactorio en la mayoría de los pacientes. La paciente del caso número 2 (colgajo de avance de mejilla), presentó asimetría del surco nasogeniano asociado a elevación del bermellón del labio superior homolateral, ambos defectos mejoraron en apariencia espontáneamente a los 6 meses del posoperatorio. Todos los pacientes presentaron adecuada función sensitiva y motora con competencia labial óptima.

Discusión

Los labios son susceptibles de cambios neoplásicos en las tres zonas epiteliales. Los tumores desarrollados en el margen rojo de los labios son carcinomas escamosos, carcinomas de células basales, melanoma maligno y tumores dependientes de tejido salival. El carcinoma basocelular proviene generalmente de la piel adyacente y habitualmente se ubica en el labio superior, raramente se encuentra en el bermellón. El tratamiento debe ser eficaz de entrada, ya que la recidiva hace que la resección sea mutilante. La escisión no debe ser minimizada por motivos estéticos. Ante tratamientos primarios incompletos las recidivas son frecuentes.

El conocimiento anatómico es imprescindible para una adecuada reconstrucción. En ella es necesario el restablecimiento de la continuidad del músculo orbicular labial, para evitar formación de hoyuelos y cicatrices, y la conservación o reparación de las estructuras nerviosas que otorgan función sensitiva y motora a los labios. La irrigación labial depende de la arteria facial que se ramifica en arterias labiales superior e inferior, ubicadas entre el músculo orbicular y la mucosa del labio a una distancia aproximada de 3 mm del borde libre. El drenaje venoso suele ser concomitante con el flujo arterial. El labio superior está vascularizado por las arterias coronarias superiores, que a menudo son asimétricas, predominando en un lado en el 80% de los casos. Múltiples colaterales directas de la arteria facial se proyectan en el surco nasogeniano1.

Los límites topográficos y subunidades estéticas se deben tener en cuenta para mantener la apariencia estética natural del labio. El labio superior presenta subunidades medial y lateral, separadas por el filtrum2. La conservación de la simetría del arco de Cupido evitará la distorsión de la base nasal. Los límites estéticos de las subunidades –el pliegue melolabial, el pliegue mental y las crestas filtrales– deben conservarse y utilizarse para ayudar a camuflar las cicatrices. Si se compromete parte sustancial de alguna subunidad estética, puede ser mejor alternativa el reemplazo de la subunidad en su totalidad. Las cicatrices verticales son favorables por la dirección de las líneas de tensión y para prevenir una cicatrización inestética.

Los defectos labiales se pueden dividir en defectos de bermellón, defectos de espesor parcial (cutáneos), defectos de menos de un tercio, defectos entre un tercio y dos tercios de la longitud total y defectos totales del labio.

Los principios básicos en cirugía labial incluyen restaurar la apertura y función del esfínter labial adecuados, de modo que permitan la alimentación, la higiene dentaria, colocación de prótesis si se requiere, alcanzando un aspecto estético aceptable; la reconstrucción de cada una de las capas anatómicas perdidas; de preferencia utilizar colgajos que mantengan inervación impidiendo la pérdida constante de saliva por las comisuras y acumulación de alimentos en el surco gingivolabial. La reconstrucción debe realizarse en el mismo procedimiento ablativo siempre que sea posible y asegurar la continuidad muscular para el restablecimiento de la competencia oral2. Idealmente, el labio reconstruido debe presentar cicatrices disimuladas y lograr proyección y grosor semejantes al labio normal con altura adecuada para ocultar los dientes.

Los tejidos más adecuados para la reconstrucción son el remanente labial (cierre primario), el labio opuesto, la mejilla y los tejidos vecinos. Se recomiendan las suturas directas, únicamente para lesiones pequeñas3.

Los defectos pequeños de espesor total (< 2 cm), que afectan de un cuarto a un tercio de la longitud del labio, son pasibles de cierre primario. Hasta un tercio del labio inferior puede ser resecado sin producir secuelas funcionales en la boca, por lo que este es ideal para reconstrucción de defectos en labio superior, teniendo en cuenta su estructura tridimensional similar y los vasos labiales cerca de su margen.

Los defectos perilabiales de espesor parcial pueden cerrarse mediante cierre primario (si son menores a 1 cm) o con colgajos de transposición local, en este último solo se utiliza la piel y el tejido subcutáneo, la musculatura facial subyacente debe permanecer intacta. Al realizar escisiones de lesiones que comprometen el bermellón, la escisión del labio blanco permite la simetría en el cierre primario, realizando la misma en forma de V, W o pentagonal.

Los defectos de espesor total requieren reconstitución de la piel, músculo orbicular y mucosa con énfasis en la restauración de la continuidad del esfínter muscular. En el labio superior es posible la sutura directa para pérdidas de sustancia de menos de un tercio de la longitud. Las pérdidas de sustancia triangular provocan un alargamiento antiestético del labio durante su sutura que puede ser atenuado, a nivel lateral del labio superior (hacia el surco nasogeniano), realizando un triángulo de exéresis de gran altura para equilibrar la longitud de los bordes y limitar así este aumento de altura. En las regiones medial y paramedial del labio superior se prefiere la escisión rectangular para obtener la altura exacta del labio en la zona a reparar y no deformar el filtrum.

Las incisiones deben planificarse a lo largo de las líneas de tensión de la piel relajada orientadas verticalmente en la línea media y más radialmente a medida que se avanza lateralmente. El cierre del bermellón debe ser meticuloso, tanto en la parte anterior como en la posterior, lo que evita disparidad en el tamaño y la forma de un lado del labio al otro.

Se describirán opciones para la reconstrucción de defectos que involucran aproximadamente un tercio del labio blanco superior. Las mismas incluyen resección en V y cierre primario, colgajo en VY, colgajo de avance de mejilla (Webster) y colgajo digital nasogeniano (Dieffenbach).

Los defectos que son demasiado grandes para ser cerrados por escisión en cuña, V o W, pero que no se extienden más allá de un tercio de la longitud del labio, pueden cerrarse con colgajos opuestos de avance del labio. En el labio superior, se realizan escisiones perialares en forma de media luna para facilitar el avance de los colgajos.

Las escisiones en forma de “V”, bloque o cuña con cierre primario abarcan piel, músculo y mucosa (Figura 5 A). Se pueden realizar en defectos del labio superior menores a un tercio de longitud y el vértice de la escisión no debe extenderse más allá del pliegue nasogeniano4. Cuando el vértice de la escisión viola el pliegue, se opta por una incisión en forma de W.

El colgajo de avance nasolabial de Webster o avance de mejilla (Figura 6) permite el cierre de pérdidas de sustancia pequeñas del tercio lateral del labio blanco. Se asocia una escisión cutánea en semiluna alrededor del ala nasal, y una escisión yuxtacomisural, con amplio despegamiento yugal subcutáneo que permite el avance de mejilla y sutura sin tensión. El músculo es íntegramente respetado, así como su inervación. Utilizado de modo unilateral permite reconstruir pérdidas de sustancia paramedial y de manera bilateral se utiliza para pérdidas de sustancia medial. Como inconveniente puede provocar un retroceso del labio superior y asimetria del surco nasogeniano.

El colgajo nasogeniano o digital (Dieffenbach) (Figura 7) produce escasas secuelas cicatrizales en la mejilla y permite reconstrucción con piel vecina de buena calidad. Los colgajos de transposición que se toman a nivel del surco nasogeniano se utilizan preferentemente con pedículo inferior. La conformación a pedículo superior es más rara. Presenta la ventaja de permitir la toma de una porción pilosa más parecida a la textura labial. [3] Los límites del colgajo no deben ser arciformes sino en ángulo agudo para limitar la tendencia a la retracción. El colgajo es cabalgado sobre el surco nasogeniano y puede ser tallado lo suficientemente ancho para lograr cobertura de una zona extensa de la línea de unión cutáneo mucosa hasta el pie del ala nasal y la cresta filtral, involucrando la casi totalidad de la unidad estética. Cuando la pérdida de sustancia se sitúa en la región paramedial, el pedículo puede ser subcutáneo. El colgajo está basado en ramas terminales de la arteria angular, se usa primariamente para defectos parciales y laterales del labio superior. Estos colgajos están diseñados con un suministro de sangre cuasiaxial y es posible que deban ser suministrados por la arteria facial si el tamaño es apropiado2,5.

El colgajo de avance en V-Y de piel del labio superior adyacente (Figura 5 B) basado en un pedículo de tejido subcutáneo es ideal para reconstrucción de defectos de labio superior laterales, mayores de 1 cm de diámetro, de espesor parcial y sin involucrar bermellón. La ubicación de las cicatrices es en bordes estéticos y permite el avance de piel de grosor y características similares hacia el labio superior. Se mantiene la competencia del esfínter oral y la función nerviosa. Dado el pedículo subcutáneo robusto, este colgajo es una opción confiable para la reconstrucción. La movilización del colgajo en la isla en región adyacente al modiolo permite avanzar tejido hasta y ligeramente más allá del filtrum. Poseen la ventaja de no presentar complicaciones como cicatrices retraídas o hipomovilidad.

Conclusión

La reconstrucción de defectos en labio superior por lesiones malignas requiere adecuada planificación preoperatoria, una correcta estadificación con determinación de márgenes de seguridad apropiados y evitar minimizar la exéresis por motivos estéticos.

Debe tener como finalidad la restauración de la función labial adecuada, apertura y cierre bucal, con reconstrucción de todas las capas anatómicas asegurando la continuidad muscular orbicular y el restablecimiento de la competencia oral, prefiriendo siempre colgajos que mantengan la inervación, emplazando cicatrices disimuladas y con resolución preferible en el mismo tiempo quirúrgico.

La reparación funcional y estética de los labios puede obtenerse con la adecuada aplicación de los principios descriptos y de acuerdo con distintas posibilidades reconstructivas. Consideramos que las técnicas de resección en V y pentagonal, el colgajo en VY, el avance de mejilla y el colgajo digital de transposición son técnicas seguras y eficaces para la reconstrucción del labio blanco superior, permitiendo conservar la competencia labial y un resultado estético adecuado.

1. Bessede JP, Sannajust JP, Vergnolles V. Cirugía de los tumores de los labios. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Cirugía Otorrinolaringológica y cervicofacial. Elsevier. E 46-238, 2008.

2. Dr. Héctor L. Lanza, Dr. Ernesto A. Cavaliere, Dr. Jhonatan Vazquez Albornoz. Reconstrucción quirúrgica de los labios

3. G Payement; JL Cariou; D Cantaloube; A Bellavoir. Cirugía reparadora de los labios. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Elsevier E 45-555, 2000.

4. Coppit GL, Lin DT, Burkey BB. Current concepts in lip reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 12:281, 2004.

5. Bardia A Anvar, Brandon CD Evans, Gregory RD Evans. Lip Reconstruction. Plast Reconstr Surg 120: 57e, 2007.

6. Bocchi A, Baccarani A, Bianco G, Castagnetti F, Papadia F. Double V-Y advancement flap in the management of lower lip reconstruction. Ann Plast Surg 51:205, 2003.

7. Langstein HN, Robb GL. Lip and perioral reconstruction. Clin Plast Surg 32:431,2005.

8. Hurwitz DJ. Composite Upper Lip Repair with V-Y Advancement Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 1990;85(1):120-2.

9. Russo de la Torre F. Colgajo de avance para la reconstrucción de labio superior. Actas Dermosifiliogr 1999;90:43-6.

Para descargar el PDF del artículo
Reconstrucción de defectos de labio superior con colgajos locales. Presentación de casos y revisión bibliográfica

Haga click aquí