Figura 1.

Figura 2.

Tabla 1. Datos demográficos

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Introducción

La cirugía de reasignación de sexo se refiere a todos los procedimientos que incluyen vaginoplastia, clitoroplastia, labioplastia y reconstrucción pene escrotal. La cirugía de reasignación de género se refiere a todos los procedimientos requeridos, procedimientos genital, facial y corporal requeridos para lograr una apariencia femenina o masculina9.

En 2013 Mostrey reintroduce la antigua definición de Edgerton de 1974, que afirmaba que una operación de cambio de sexo es, de hecho, una operación de “confirmación” de género, que no se está reasignando el género mediante tales operaciones sino “confirmándolo”, puesto que el “género” ya está dentro del paciente.

La finalidad de la genitoplastia feminizante en transexuales de hombre a mujer implica crear un complejo perineo-genital tan femenino en apariencia y función como sea posible, libre de áreas mal cicatrizadas, cicatrices y neuromas, con una uretra corta, con la dirección del flujo urinario dirigida hacia abajo en posición sentada, libre de estenosis o fistulas, con la neovagina idealmente revestida con epitelio húmedo, elástico y sin pelo, con una profundidad de al menos 10 cms y un diámetro de 30 mm, con la sensación suficiente para proporcionar un estímulo erógeno satisfactorio durante las relaciones sexuales y finalmente sin una posible morbilidad en el sitio donante7, 24-27.

Historia de la genitoplastia

feminizante

Para abordar el tema de la genitoplastia feminizante debemos remontarnos a los principios del 1930, donde el primer paciente conocido al que se le realizó una cirugía de reasignación de sexo, de hombre a mujer fue “Dora-R”10.. “Él dio el primer paso hacia su cambio de sexo en 1921 cuando se autocastró. Finalmente, en 1930, se le realizó la operación que él se intentó hacer a la edad de seis años, la cual consistió en la extracción de su pene, y seis meses después se completó la transformación con la creación de una vagina artificial.”

Seguido a esto, en Berlín, de 1930 a 1931, Lili Elbe intentó someterse a la cirugía. Primero fueron removidos sus órganos genitales masculinos. La cirugía fue supervisada por el Dr. Magnus Hirschfeld. Lili fue sometida a cuatro cirugías consecutivas, que incluyeron en un infructuoso trasplante de útero que resultó en su muerte. Se conoce de un paciente anterior a esta cirugía, el mayordomo de Magnus Hirschfeld11, pero su identidad es incierta a esta fecha.

Paralelamente se desarrollaban procedimientos quirúrgicos de reconstrucción vaginal, y uno de los primeros casos de reasignación genital por transexualismo fue practicado por el Dr. Abraham el año 1931 con posteriores casos aislados, publicados principalmente en Europa16.

Por otra parte, la “solución” propuesta por el gobierno de Irán para la homosexualidad es apoyar y cubrir todos los gastos de la cirugía de reasignación de sexo12. El líder de la revolución iraní en 1979, Ayatolá Ruhollah Jomeini, pronunció una Fetua declarando que la cirugía de reasignación de sexo es permitida para “transexuales médicamente diagnosticados”12. El documental realizado por Tanaz Eshaghian, Be like others, relata algunas historias de gais iraníes, quienes sienten que la cirugía es la única manera de evitar persecuciones futuras, encarcelamiento y/o pena de muerte12. La exlíder de la organización transexual más grande de Irán, Maryam Khatoon Molkara, quien convenció al ayatolá Jomeini de pronunciar la Fetua sobre transexualidad, confirmó que muchos de los que se realizan la cirugía en realidad son homosexuales y no transexuales13.

El 12 de junio de 2003, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos falló a favor de Van Kück, una transexual alemana a quien su compañía de seguro médico rechazó reembolsar el costo de su operación de reasignación de sexo, así como también la terapia de reemplazo hormonal. Los argumentos legales que apoyaron el fallo favorable se relacionan con el artículo 6 y el artículo 8 de la Convención Europea de Derechos Humanos. A este caso se le conoce como Van Kück vs Germany14.

En la actualidad, Tailandia es el país que más realiza operaciones de reasignación de sexo, seguido por Irán13. En la Argentina, en el 2012, se aprobó la Ley 26.743 de Identidad de Género, iniciándose una nueva etapa para toda la comunidad transgénero, ley que reconoce el derecho a tener la identidad sexual autopercibida en el documento nacional, así como el acceso a la atención sanitaria integral de personas trans tanto en hospitales públicos e instituciones privadas contemplándose en el Programa médico obligatorio (PMO). Los hospitales públicos Durand, Santojanni y Clínicas en la Ciudad de Buenos Aires, y el Gutiérrez, en La Plata, concentran la mayor demanda del país, también de países limítrofes, para la realización de cirugías14.

Materiales y método

Se realizó un análisis descriptivo y retrospectivo de 28 pacientes transgénero, en quienes se realizó genitoplastia feminizante con colgajo pene escrotal invertido, con edades entre 18 y 46 años, en un período de 2,5 años, desde febrero de 2018 a agosto de 2020 (Tabla 1).

Criterios de inclusión

Todos los pacientes son mayores de 18 años, con experiencia en la vida real durante al menos de 1 año en el rol de género, consistente con su identidad de género. Fueron evaluados por equipo multidisciplinario de nuestra institución tales como Cirugía Plástica, Urología, Psicología, Endocrinología, Sexología, Psiquiatría y Ginecología quienes determinan si el paciente cumple con los criterios de inclusión.

La Genitoplastia Feminizante es una intervención quirúrgica que supone la transformación de los órganos genitales masculinos en estructuras que asemejan la morfología femenina. Por lo tanto, comprende la recreación de un introito, labios mayores y menores, el meato uretral y el clítoris, así como una cavidad vaginal suficiente para poder mantener relaciones sexuales satisfactorias (Monstrey et al., 2001; Eldh, 1993). Esta intervención se suele realizar en casos de ausencia de desarrollo vaginal (atresias vaginales) o en casos de transexualidad de hombre a mujer.

Desde entonces se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos de reconstrucción vaginal, descritas tanto para agenesias vaginales como para casos de reasignación sexual de hombre a mujer.

Los métodos para crear la neovagina en transexuales hombre a mujer, pueden clasificarse en 5 categorías8,9.

• Injertos de piel no genitales.

• Injerto de piel del pene.

• Colgajos de piel de escroto y pene.

• Colgajos de piel no genitales.

• Trasplantes intestinales pediculados.

La técnica de inversión peneana consiste en la creación de una neovagina a partir de la piel invertida del pene y del escroto, y será la primera técnica a tener en cuenta y la que tenemos en la totalidad de nuestra casuística. Para poderse someter a una vaginoplastia por inversión peneana, la paciente transexual deberá tener un pene con unas dimensiones mínimas, y una buena calidad de la piel peneana.

La vagina reconstruida tiene unas dimensiones variables que están en función de cuatro características de la paciente transexual: 1) el tamaño del pene, 2) el haberse realizado o no circuncisión previa, 3) la elasticidad de la piel y 4) en menor importancia, la altura de la paciente. De estas características dependerá la longitud de la cavidad, desde el periné hasta el fondo de saco de Douglas, el cual determina el final de la cavidad donde se alojará la neovagina. También el tamaño del escroto puede determinar la posibilidad de hacer o no injertos cutáneos para ampliar la profundidad vaginal.

Es recomendable que la paciente suspenda el tratamiento estrogénico entre 2-4 semanas previas a la intervención, ya que los estrógenos en sangre aumentan la posibilidad de padecer una trombosis venosa profunda, con los riesgos y problemas que ello comporta. La intervención suele durar entre 5 y 6 horas. Siempre se realiza bajo anestesia general, exceptuando casos muy puntuales donde se realiza con anestesia epidural.

Técnica y diseño

Técnica quirúrgica. Se recomienda suspensión de terapia hormonal 6 semanas antes del procedimiento. Previo al procedimiento, se indica internación 24 horas antes para ayuno y preparación de recto usando enemas evacuantes. Al momento del inicio de la cirugía se realiza profilaxis antibiótica con metronidazol y ciprofloxacina.

La técnica quirúrgica inicia con el paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia general,reacomodación del paciente a posición de litotomía, uso de vendaje elástico muslo pedio bilateral para profilaxis tromboembólica, posterior asepsia y antisepsia, campos según técnica, colocación de sonda vesical Foley N°18, marcación de colgajo perineo escrotal con dimensiones dependientes de cada paciente, marcación de neoclítoris en glande según técnica de Eld. Se realiza disección del colgajo perineo-escrotal, posterior orquiectomía bilateral, se diseca uretra a nivel perineal, generando un espacio disecando la fascia recto-prostática hasta cuello vesical, una cavidad donde se alojará la futura vagina y que se sitúa entre vejiga, próstata y uretra membranobulbar en su cara anterior, la fascia de Denonvillers en su cara posterior, las caras internas de músculo obturador interno hacia los laterales y al fondo con el fondo de saco Douglas. Los puntos anatómicos de referencia son las prominencias isquiáticas. Se realiza neoclítoris con la utilización de glande según patrón de marcación previa, conservando el pedículo neurovascular peneano que se encuentra entre la fascia de Buck y los cuerpos cavernosos, según técnica de Eld. Posterior exéresis de cuerpos cavernosos, se realiza confección de labios menores con mucosa prepucial junto a neoclítoris. Se fija a pubis con piel de pene, se realiza canal vaginal y se fija a fondo de saco de Douglas, se dan puntos para afrontar, se confecciona la uretra en pico de pato, se coloca nueva sonda vesical. A continuación, se realiza un orificio en la línea media por encima de la entrada vaginal. En él se reconstruye la neouretra y por encima de ésta se reconstruye el neoclítoris a partir de una porción de glande que se nutre de su pedículo vasculonervioso. Control de hemostasia minucioso, se ofrecen dos drenajes en lecho quirúrgico, colocación de tapón vaginal con gasa con nitrofurazona envuelta en preservativo de látex, cierre de piel con colgajo inguino perineal para formación de labios mayores. Fijación de tapón vaginal con puntos de Nylon. El aspecto final habitualmente es prácticamente igual al de una mujer biológica19-22.

Durante la disección del canal neovaginal hay que tener extremo cuidado, ya que es una de las partes más críticas de la intervención, pues es el momento donde podemos lesionar el recto y producir una fístula rectovaginal, que es una de las complicaciones más temida por el cirujano (Karim et al., 1995).

Resultados

La vitalidad del colgajo fue del 100%, con una satisfacción sexual del 96,4%, con poco porcentaje de complicaciones, el 4%, que incluyen hematoma, dehiscencia y estenosis, estéticamente presentamos una satisfacción del 100%. Para muchas pacientes, la genitoplastia feminizante es la etapa final de muchas mujeres transgénero en su proceso de confirmación de género. El aspecto final habitualmente es prácticamente igual al de una mujer biológica.

Discusión

Las ventajas de los colgajos de piel invertida de pene y escroto son múltiples: tienen menor tendencia a contraerse, el daño accidental al recto puede corregirse más fácilmente ya que se cubre de inmediato con tejido vascularizado, se proporciona inervación local y el colgajo es prácticamente sin pelo8,9.

Las desventajas de los colgajos de piel del pene son que puede estar disponible una cantidad limitada de piel del pene para forrar toda la neocavidad.

El resultado final de la vaginoplastia está limitado por la falta de una mucosa hidratada, los pacientes necesitan usar ungüento antes de la dilatación y penetración sexual coital18.

Tras la intervención, se precisan diversos cuidados a corto y mediano plazo tras la cirugía.

1. El taponamiento vaginal, que se coloca durante la intervención, se retira a lo largo de la semana de ingreso. Tiene además las siguientes ventajas: previene el prolapso de la neovagina, sangrado posoperatorio, principalmente del cuerpo esponjoso, área uretral, estenosis uretral. Una vez retirado, la paciente debe responsabilizarse de la limpieza y dilatación de la neovagina para evitar la pérdida de profundidad y ancho.

2. La higiene es muy importante durante el posoperatorio, ya que los tejidos están inflamados y son propensos a la infección.

3. Durante las primeras semanas se debe tener mucho cuidado durante la evacuación intestinal (maniobra de defecación), pues un esfuerzo excesivo podría expulsar parte del colgajo que recubre las paredes de la neovagina.

4. Las dilataciones son imprescindibles para evitar la estenosis de la vagina de forma irreversible como consecuencia de la cicatrización. Para conseguirlo, la paciente debe seguir unas pautas de dilatación que serán instruidas por el equipo médico.

5. Transcurridas una o dos semanas, la paciente se pondrá en contacto con su endocrinólogo para reiniciar el tratamiento hormonal.

Las complicaciones específicas de este tipo de intervención pueden ser diversas:

1) Estenosis del introito vaginal, que puede estar causado por la falta de dilataciones o relaciones sexuales. 2) Estenosis del meato uretral. 3) Fístula recto-neovaginal. Si no es detectada en el momento de la cirugía y reparada, puede ser necesario realizar una colostomía hasta la resolución de la misma. 4) Vagina corta. 5) Hematoma. 6) 21-Ausencia de sensibilidad a nivel de neoclitoris. 7) Dehiscencia de herida. 8) Seroma. 9) Apariencia antiestética, aunque hay que tener en cuenta que al igual que otras partes del cuerpo, la vagina de cada mujer es diferente, y por lo tanto no existe un único patrón común o modelo estético. 10) La embolia venosa profunda y pulmonar y 11) La fístula vesicovaginal, la cual es una complicación excepcional18,28,29.

Conclusiones

La genitoplastia feminizante con colgajo pene escrotal presenta menor tendencia a retracción cicatrizal, proporciona inervación local y es, además, prácticamente un colgajo sin pelo. Esta técnica proporciona buenas tasas de sensibilidad y satisfacción sexual hasta un 98% de las pacientes operadas7.

La construcción vaginal exitosa sin la necesidad de reoperaciones funcionales secundarias se logró en la mayoría de las pacientes, sin complicaciones intraoperatorias en nuestra experiencia. Presentamos complicaciones posoperatorias como hematoma, dehiscencia de herida y necrosis del colgajo en 3 de nuestras pacientes, complicaciones resueltas en un segundo tiempo quirúrgico de corta duración operatoria y recuperación rápida sin secuelas y una satisfacción del 98% referido por las pacientes tratadas.

En la práctica diaria con nuestras pacientes transgénero hacemos énfasis en este tipo de cirugía para proveer una adecuada e integral atención al cambio definitivo de todas sus características sexuales para que tanto mental como físicamente sean mujeres en todos los aspectos de la vida cotidiana.

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Genitoplastia feminizante en paciente transgénero

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