Figura 1. Cinco zonas. Zona I: párpado superior; Zona II: párpado inferior; Zona III: canto intern...

Figura 2. Suministro arterial a los párpados. Proviene de las ramas de la arteria oftálmica. La ar...

Figura 3. Análisis vectorial. Determinado por la relación lineal de la proyección más anterior d...

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Tabla 1.

Introducción

Para poder abordar la reconstrucción de los defectos del párpado, sea cual sea la lesión, ya sea tumoral, traumatica u ocasionada por iatrogenia, el cirujano debe utilizar una técnica estándar que brinde resultados seguros y confiables1, es decir, crear un párpado inferior funcional y estéticamente aceptable, con mínima morbilidad para el paciente, además de evitar complicaciones dentro de las más comunes tras la cirugía palpebral, como el ectropión5. El colgajo ideal para una adecuada reconstrucción total o parcial del párpado inferior ha de proporcionar una altura y sostén suficientes, un fórnix conjuntival profundo, buena posición del canto y debe emplear tejidos lo más similares posible a la cobertura cutánea natural del párpado5.

En 1889 se describieron dos tipos de colgajos miocutáneos inervados basados en el músculo orbicular, presentados por León Tripier, profesor de la Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Lyons Blandin. El primero permanece en uso como un medio de reconstrucción del párpado inferior, que es en forma de puente y todavía se llama comúnmente “colgajo Tripier”, mientras que el segundo ya no es de uso común2. Es posiblemente la primera descripción de un colgajo musculocutáneo inervado en la literatura médica y se empleó por primera vez en la reconstrucción de un párpado superior, después de la resección de una neoplasia maligna11. 

Tripier describió un colgajo que utiliza un exceso de piel del párpado superior y orbicular para reconstruir los defectos del párpado inferior. El colgajo está diseñado sobre el pliegue del párpado superior, similar a una resección miocutánea de blefaroplastia superior, preservando un pedículo lateral o medial para suministrar el colgajo1.

Los párpados pueden verse afectados por un gran número de tumores benignos y malignos que se originan tanto en la piel, como en las estructuras glandulares especializadas, los folículos pilosos o en los tejidos más profundos de los párpados. El tratamiento de elección de las patologías tumorales del párpado consiste en la escisión quirúrgica local tanto en las lesiones benignas como en las malignas, considerando que en estas últimas es obligatorio dejar un margen libre de 3 mm.3

Otra de las causas para emplear el colgajo Tripier es el ectropión cicatricial del párpado inferior, que puede ser causado por cirugias previas. En sus aspectos fisiopatológicos, se produce por un acortamiento secundario de la lamela anterior, que tracciona y evierte progresivamente el margen palpebral, haciéndolo girar hacia fuera por debilitamiento de los retractores palpebrales inferiores, exponiendo la conjuntiva tarsal, que al entrar en contacto directo con el aire se queratiniza. También se observa un componente de laxitud horizontal de los tejidos palpebrales con debilitamiento de los tendones cantales medio y lateral, que es necesario tener en cuenta al plantearse el tratamiento quirúrgico de esta malposición palpebral11.

En general, el ectropión cicatricial es secundario a un trauma térmico, químico, mecánico, quirúrgico, enfermedad cutánea cicatricial o infecciosa, o también a un daño actínico crónico en la piel, el cual se observa con mayor frecuencia en individuos de la tercera edad, campesinos, o en personas que han estado expuestas casi toda su vida a los rayos actínicos, sin mayor protección11.

Anatomía

La anatomía superficial de la piel incluye la ceja, el párpado superior, el párpado inferior y la cara media. El párpado superior descansa 2 mm por debajo del limbo superior en la mirada hacia adelante, mientras que el párpado inferior se coloca en el limbo inferior. El pliegue supratarsiano en el párpado occidental está generalmente a 8 mm del margen del párpado en los hombres y 10 mm en las mujeres6.

Henry Spinelli y Glen Jelks describieron la división de la región periorbitaria en 5 zonas: Zona I- párpado superior; Zona II- párpado inferior; Zona III- canto interno; Zona IV- canto externo y Zona V- área contigua; de ellos, el canto interno es el que presenta mayor dificultad a la hora de la reconstrucción8,9 (Figura 1).

Los párpados son una estructura bilamelar y se dividen en laminillas anterior y posterior1. Anatómicamente, la lamela anterior está constituida por el músculo orbicularis oculi y la piel, y la lamela posterior está formada por la placa tarsal y la conjuntiva palpebral (4). Existe una transición distinta entre la piel delgada del párpado, que se encuentra entre las capas más delgadas del cuerpo (con poca dermis o grasa subdérmica), y la piel más gruesa de las cejas y las mejillas, que tiene una capa dérmica y subcutánea bien definida. El músculo orbicular del ojo se encuentra debajo de la capa de la piel y se extiende sobre el tabique orbitario y el tarso ligamentoso1.

El músculo orbicular está densamente fijado a la superficie anterior del tarso en los párpados superior e inferior. Posteriormente, el tarso está revestido por conjuntiva. Las placas tarsales tienen aproximadamente 25 mm de largo, 1 mm de grosor y 10 y 4 mm de altura vertical en los párpados superior e inferior, respectivamente1.

Los músculos orbiculares cierran los párpados y están inervados por el nervio facial. El músculo elevador del párpado superior está inervado por el tercer par craneal; está anclado al tarso superior y es el encargado de elevar, junto con el músculo tarsal de Müller, el párpado superior7.

Es esencial una comprensión profunda del suministro de sangre a los párpados superior e inferior al planificar la colocación de incisiones para colgajos1 (Figura 2). El suministro arterial a los párpados proviene principalmente de las ramas de la arteria oftálmica.

La arteria lagrimal (rama lateral) y la arteria palpebral medial (rama medial) se anastomosan a través de las arcadas tarsales. La arteria palpebral medial se divide en una rama superior y una rama inferior de los párpados superior e inferior. Lateralmente, la arteria lagrimal se divide en arterias palpebrales laterales superior e inferior. Las arcadas se conectan medialmente con las arterias palpebrales medianas y lateralmente con las arterias palpebrales laterales1.

El análisis vectorial se determina en la vista lateral y relaciona el punto de proyección más anterior del globo con el punto de proyección más anterior del párpado inferior y la eminencia malar. Cuando el globo es posterior a la proyección más anterior de la eminencia malar, el vector se considera positivo y el vector negativo es cuando el globo es anterior a la proyección más anterior de la eminencia malar (Figura 3). Si la proyección anterior del globo y la eminencia malar forman una línea vertical, el vector se considera neutral10.

Objetivo

Demostrar la versatilidad del colgajo Tripier para la reconstrucción de defectos presentados en el párpado inferior en las diferentes patologías, ya sean de origen tumoral, postraumáticas o iatrogénicas.

Método

Este es un estudio longitudinal de tipo retrospectivo, con resultado descriptivo, a quienes se les realizó reconstrucción con colgajo Tripier para cubrimiento de defecto de lesiones de párpado inferior en pacientes con secuelas postraumáticas, resecciones oncológicas y lesiones iatrogénicas.

Las evaluaciones preoperatorias y los procedimientos fueron realizados por un solo equipo quirúrgico en 34 pacientes, con edades comprendidas entre 18 y 72 años. El estudio se realizó en un período de 3 años, desde noviembre de 2016 a noviembre de 2019.

Diseño del colgajo

El diseño de este colgajo puede realizarse con un solo pedículo (unilateral), y así reconstruir hasta 2/3 del párpado inferior, o compuesto por dos pedículos bilaterales, y reconstruir el párpado inferior en su totalidad7.

El procedimiento lo realizamos teniendo en cuenta las 5 subunidades estéticas del párpado (canto interno, párpado superior, canto externo, párpado inferior y ceja) (Figura 4). Se obtiene un colgajo de piel y músculo orbicular de párpado superior, de 40 mm de longitud aproximadamente y 7 mm de ancho como mínimo, hasta 10 a 15 mm según necesidad, con un pedículo en canto externo palpebral8 (Figura 5).

Para determinar la longitud del ancho del colgajo se realiza la maniobra de pinzamiento de piel redundante, como se hace en la blefaroplastia clásica, cerca del canto interno, en la parte media y próximo al canto externo.

Para realizar un buen diseño del colgajo se deben tomar algunos puntos de referencia anatómicos de la órbita y los párpados. Entonces, la distancia entre los puntos B y D está dada por el ancho del colgajo siendo el verdadero pedículo del colgajo con los vasos contenidos dentro del músculo orbicular, que también es el eje de rotación del colgajo. El punto C se realiza para corregir la oreja de perro que forma la piel de la mejilla al rotar el colgajo7.

La disección del colgajo inicia en el punto A, incluyendo piel y músculo orbicular inmediatamente por encima del septo orbitario, a través del cual se observa la grasa orbitaria. Siguiendo este plano se lleva todo el músculo orbicular situado por debajo de la piel del colgajo, delimitado por las dos incisiones cutáneas superior e inferior, y teniendo cuidado de no separar la piel del músculo orbicular7.

Este colgajo se debe rotar aproximadamente 20 grados para ubicarlo sobre el párpado inferior y adaptarlo a la zona receptora, en ocasiones es necesario retirar la piel sana del párpado inferior que ha quedado entre la herida de resección tumoral y el pedículo, y sustituirla por el colgajo7.

Al suturar la zona donante del párpado superior, unimos los puntos B y D por un punto de sutura quedando localizado en el mismo nivel o un poco más arriba y fuera del canto externo de los párpados. Para asegurar el posicionamiento exacto sobre la línea horizontal que pasa entre ambos cantos palpebrales, debemos dejar algo de piel redundante a nivel del canto externo y así permitir el deslizamiento hacia abajo de la sutura a la misma altura del canto externo, y evitar el pliegue de piel sobre el mismo7.

Técnica quirúrgica

Previamente, en mesa de quirófano, con el paciente en decúbito dorsal, se realiza demarcación de piel con marcador dérmico sobre el pliegue del párpado superior en toda su extensión. Posteriormente bajo neuroleptoanestesia, previa asepsia y antisepsia, se colocan campos estériles según técnica quirúrgica, se realiza infiltración local con lidocaína con epindefrina al 2%, y con lupas de aumento 4x se incia el procedimiento.

Inicialmente, se procede a la incisión con bisturí con hoja numero 15 sobre marcación previa y se reseca la lesión, ya sea tumoral, postraumatica o causada por iatrogenia, siempre con márgenes de resección, tomando la muestra y colocando un punto de referencia para enviar al patólogo. Posteriormente se efectúa control de hemostasia satisfactorio con electrobisturí.

En un segundo paso, en el párpado superior, con unas pinzas de Adson sin garra, se practican tres tomas de piel redundante, una central y dos a nivel del limbo nasal y temporal, marcando un punto en la piel en cada toma. No debe abrirse la hendidura palpebral en cada toma. Se demarca una línea para la resección superior uniendo estos tres puntos marcados anteriormente y prolongando la línea en toda la extensión del párpado superior, sobrepasando la demarcación inferior en ambos extremos del diseño y teniendo cuidado de dejar 1 cm de piel libre entre el borde inferior de la ceja y la línea superior de resección.

En los extremos nasal y temporal del diseño, se dejan dos espacios de piel de aproximadamente 8 mm cada uno, que corresponderán al pedículo nasal y/o temporal del colgajo. Por último se demarca una línea a 2 mm del borde ciliar, en el parpado inferior, que se une interna y externamente con la línea del pliegue palpebral superior.

Posteriormente confección y diseño del colgajo. Con bisturí, se procede a incidir estas 3 líneas, comenzando por la subciliar en el párpado inferior, luego la del pliegue del párpado superior y por último la línea superior, esto con el fin de que la sangre que emana al incidir no nos impida ver claramente las líneas siguientes. Se realiza hemostasia cuidadosa y satisfactoria con electrobisturí.

En los casos de ectropión cicatricial senil, hay un componente adicional de laxitud horizontal de los tejidos. Es importante corregirlo en este momento, para obtener un mejor resultado posoperatorio en la corrección del ectropión.

Una vez corregida la laxitud horizontal, desplazamos el colgado uni- o bipediculado de su lecho dador al receptor en el párpado inferior, evidenciando pedículo vital.

La piel que queda junto a la hendidura palpebral, comprendida entre la incisión subciliar inferior y la del pliegue del párpado superior, en sus extremos agudos nasal y temporal queda completamente libre, flotante. Procedemos a acomodar el colgajo en tal forma que estos extremos agudos nasal y temporal, de la hendidura palpebral se desplacen hacia arriba, que asciendan como si se tratara de una Z plastia, quedando colocados más altos que en su sitio original, al trasponer sobre ellos los pedículos laterales del colgajo.

Por último se realiza sutura con puntos separados, con Nylon 5.0, fijando el colgajo con cobertura total del defecto. Luego se sutura el sitio donante como en una blefaroplastia.

Antisepsia y curación final, procedimiento sin complicaciones. El paciente sale del quirófano y queda en sala de observación hasta recuperarse completamente; posteriormente se otorga alta sanatorial, con control del colgajo por consultorios externos en 48 a 72 horas inicialmente.

Resultados

El defecto a cubrir se realizó dependiendo de la lesión que presentaban los pacientes; por lo tanto se realizaron 34 procedimientos quirúrgicos con reconstrucción de párpado inferior utilizando un colgajo musculocutáneo de Tripier. De los 34 pacientes, 19 eran mujeres y 15 hombres, con edades comprendidas entre los 28 y los 72 años. Los pacientes con resecciones por lesiones oncológicas fueron la principal causa de indicación de cirugía (10 mujeres y 7 hombres), seguidos por las lesiones postraumáticas (9 casos: 6 hombres y 3 mujeres), y en último lugar se indicó cirugía a pacientes con lesiones por iatrogenia, siendo la lesión más común el ectropión posquirúrgico con 8 casos en total (5 de sexo femenino y 3 masculino) (Tabla 1).

Pudimos observar complicaciones principalmente en los pacientes con lesiones postraumáticas en donde hubo sufrimiento inicial del colgajo, que se fue recuperando poco a poco en los controles por consultorio externo, de los cuales 2 eran mujeres y 2 hombres, y más prevalente en los pacientes de mayor edad; se realizó debridamiento del tejido no vital con tijera, posteriormente con recuperación completa sin ningún inconveniente. Además, también se notó colgajo engrosado principalmente en pacientes con edad avanzada, pero que no exigieron adelgazamiento del mismo, pues refirieron que lo más importante era mejorar la lesión previa, por la que habían consultado.

Discusión

El colgajo musculocutáneo inervado de Tripier es una excelente opción para tratar defectos del párpado inferior en pacientes jóvenes y adultos con diferentes patologías, ya sean causadas por lesiones tumorales, postraumáticas o lesiones por iatrogenia, debido a que tiene una tasa de sobrevida muy elevada con mínimas complicaciones en el posoperatorio.

Sin embargo cabe resaltar que los pacientes que sufren lesiones secundarias a traumas son los pacientes que pueden presentar más complicaciones en su posoperatorio, como por ejemplo el sufrimiento del colgajo.

Los resultados obtenidos concuerdan con los resultados ya publicados por otros autores llegando a las mismas conclusiones y teniendo como la principal causa e indicación de este colgajo las lesiones causadas por tumores.

Conclusiones

Se puede concluir que el colgajo musculocutáneo inervado de Tripier es una excelente alternativa para el cubrimiento de defectos que se presentan en la lamela anterior del párpado inferior.

Puede utilizarse para lesiones producidas por diferentes etiologías, sean lesiones oncológicas, traumáticas o por lesiones causadas por iatrogenia, sin importar la edad o el sexo.

Su disección es simple y rápida, además de que presenta un buen aporte vasculonervioso y es segura, lo cual es un factor importante, ya que la población de mayor demanda son pacientes de avanzada edad.

Es un colgajo muy versátil ya que puede realizarse de modo uni- o bipediculado para defectos del párpado inferior.

Es un colgajo sencillo y fácil de hacer, y no requiere lupas de aumento.

La única desventaja de este colgajo es que puede requerir realizarse en dos tiempos, teniendo que cortar el pedículo, pero el resultado es óptimo.

1. Codner MA, McCord CD, Mejía JD, Lalonde D. (2010) Upper and Lower Eyelid Reconstruction Atlanta, Ga.; Medellín, Colombia; and Saint John, New Brunswick, Canadá. Copyright ©2010 by the American Society of Plastic Surgeons. 15 Págs. (1-8).

2. Elliot D, Britto JA. (2004) Tripier’s innervated myocutaneous flap 1889. Andrew’s Centre for Plastic Surgery, Broomfield Hospital, Court Road, Broomfield, Chelmsford, Essex CM1 7ET, UK. Published by Elsevier Ltd on behalf of The British Association of Plastic Surgeons. 7 Págs. (1-3).

3. Martínez Vera, E., Melgarejo Rivas, D., Arrúa Caballero, M., Cardozo Cabral, S. “Tumor de párpados: 241 casos. Hallazgos y desafíos para la reconstrucción / Eyelid tumors: 241 cases. Findings and challenges for reconstruction”.Hospital de Clínicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - No 2 de 2013. 8 Págs. (2-8).

4. Moretti EA, Gómez García F, Gallo S, Alonso E, Fodor M. ¿Es necesaria la reconstrucción de la conjuntiva? Trabajo experimental en conejos albinos para evaluar la neogénesis de la conjuntiva - Is necessary the reconstruction of the conjunctiva? Experimental research in albino rabbits to demostrate conjunctiva regeneration. Servicio de Cirugía Plástica, Sanatorio Los Arroyos, Rosario e Instituto de Anatomía Patológica de Rosario (Argentina). Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 33 - No 1 de 2007. 5 Págs. (1-2).

5. Lagares Borrego A, de Lope Falcón C, Franco Góngora JM, Barrera Pulido FJ, Gómez Cía T. Reconstrucción de párpado inferior mediante colgajos miocutáneos en isla de los músculos orbicular y nasal - Lower eyelid reconstruction with orbicularis oculi and nasalis myocutaneous island flaps. Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Quemados de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España.Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 35 - No 1 de 2009. 7 Págs. (1-7).

6. DiFrancesco LM, Codner MA, McCord CD. Upper Eyelid Reconstruction. Atlanta, Ga. CME. American society of plastic surgeons 2003. 10 Págs. (1-7).

7. Miranda Rollón MD, Giménez Castejón D, Molero Izquierdo C, Rodríguez Cavas MB, Martínez Campillo L, de Haro Luna JJ. Manejo de colgajos cutáneos en la cirugía reconstructiva palpebral. Sección de Oculoplástica. Servicio de Oftalmología; Servicio de Cirugía Maxilofacial. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena. Región de Murcia. Thea superficie ocular. 2018 II. 20 Págs. (1-8).

8. Martínez-Vera E, Melgarejo-Rivas D, Arrúa-Caballero M, Cardozo-Cabral S. Sistematización del colgajo musculocutáneo unipediculado de párpado superior en reconstrucción de párpado inferior, canto interno y externo - Systematization of the unipedicle myocutaneous flap from the upper eyelid in reconstruction of lower eyelid, medial and lateral canthus. Departamento de Cirugía Plástica Oftálmica, Cátedra de Oftalmología, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 41 - No 1 de 2015. 7 Págs. (1-7).

9. Spinelly HM, Jelks GW. Periocular Reconstruction: A systematic Approach. New Haven, Conn, and New York, N.Y. From the section of plastic and reconstructive Surgery at the Yale University School of medicine and the devision of plastic and Reconstructive Surgery at hte New York University School of Medicine. 1993. 8 Págs. (1-7).

10. Tepper OM, Steinbrech D. Howell MH, Jelks EB, Jelks GW. A Retrospective Review of Patients Undergoing Lateral Canthoplasty Techniques to Manage Existing or Potential Lower Eyelid Malposition: Identification of Seven Key Preoperative Findings. New York, N.Y. American Society of Plastic Surgeons. 2015. 10 Págs. (1-10).

11. Serrano Guerra F. El colgajo Tripier. Bogotá, Colombia. Jefe Departamento Cirugía Oculoplástica y Orbita, Clínica Barraquer. 12 Págs. (2-8).

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Versatilidad del colgajo Tripier en pacientes con lesiones oncológicas, postraumáticas y causadas por iatrogenia: 34 casos

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