Figura 1. Anatomía del antebrazo donde se aprecia el recorrido de la arteria radial.

Figura 2. Universo.

Tabla 1. Casuística.

Caso 1. Paciente femenino con exposición de placa en región temporal. Se realiza colgajo...

Caso 2. Paciente masculino con antecedente de trauma grave de antebrazo. Se realiza colgaj...

Caso 3. Paciente transgénico en quien se realizó faloplastia con colgajo antebraquial. P...

Caso 4. Paciente femenina con exposición de material de osteosíntesis a nivel de maxilar...

Caso 5. Paciente masculino con diagnóstico de carcinoma a nivel plantar, donde tras la re...

Caso 6. Paciente masculino con exposición de placa a nivel frontal, se realiza colgajo an...

Introducción

El colgajo radial del antebrazo es conocido como “colgajo chino”. La primera publicación apareció en el Nacional Medical Journal of China en 1978. Tres años más tarde fue descripto por Yang y popularizado por Sony y Muhlbauer en Occidente. En el año 1983, Stock W y Biemer E comenzaron a usar este colgajo como flujo reverso para la reconstrucción de defectos de mano. En los últimos años ha ganado popularidad al ser elegido como el colgajo de primera opción para crear un falo en pacientes trans.

Inicialmente, este colgajo se describió como una gran porción de tejido compuesto que incorporaba la mayor parte de la circunferencia del antebrazo y se utilizaba como colgajo libre para liberar contracturas de quemaduras, principalmente en cabeza y cuello.

Los desarrollos posteriores demostraron que el colgajo podía utilizarse como un colgajo libre de tamaño variable y también como un colgajo en isla pediculado distalmente para la reconstrucción de defectos de la mano. La anatomía vascular casi constante y la fiabilidad de este vasto territorio del antebrazo dieron lugar a numerosas modificaciones en el diseño. La piel es lo suficientemente delgada y flexible como para fabricar un tubo para la creación de un falo o incluso un tubo doble para la reconstrucción del pene y la reconstrucción de la uretra. Los nervios cutáneos medial y lateral ofrecen la posibilidad de transferir un colgajo sensitivo. Otras modificaciones tisulares incluyen colgajos adipofasciales, colgajos osteofasciocutáneos que incluyen un segmento de radio, tendones vascularizados en la fascia y, además, los vasos pueden usarse como conducto o injerto de interposición tanto en el lado arterial como en el venoso. El antebrazo también es un sitio muy adecuado para la prefabricación de colgajos.

Anatomía (Figura 1)

Topográficamente el antebrazo se extiende desde una línea por debajo de 3 dedos del codo hacia la muñeca. La región del antebrazo se puede dividir en una cara anterior y otra posterior, los músculos están divididos en 3 grupos.

El colgajo radial del antebrazo se encuentra en la fascia entre el braquiorradial colocado radialmente, los extensores radiales y los músculos pronador redondo y flexor.

El antebrazo está irrigado por la arteria braquial, que se divide aproximadamente 2 cm distal al pliegue del codo en la arteria radial y la arteria cubital. Estos dos vasos se comunican distalmente a través de los arcos palmares superficial y profundo. Proximalmente, la arteria cubital da origen al tronco interóseo común, del cual surge la arteria interósea posterior, que irriga gran parte del compartimento posterior del antebrazo. La arteria radial a nivel de la bifurcación se encuentra profunda a la aponeurosis bicipital y surge en la condensación de la fascia profunda, denominada tabique intermuscular lateral, que separa los compartimentos flexor y extensor del antebrazo. En el tercio proximal del antebrazo, la arteria radial se encuentra entre los músculos braquiorradial y pronador redondo, y gran parte del vaso está cubierto por este último músculo. Más distalmente, el vaso se sitúa entre los músculos braquiorradial y flexor radial del carpo. Distal a la inserción del pronador redondo, la arteria radial no está cubierta por músculo y, por lo tanto, es palpable, particularmente en el tercio distal cerca de la muñeca. También distal a la inserción del pronador redondo, el tabique intermuscular lateral se une al periostio del radio.

En la muñeca, la arteria radial pasa posteriormente por debajo de los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar para entrar en la caja de rapé anatómica. Todo este trayecto es seguido de dos venas concomitantes, la región del antebrazo esta inervada por ramas de la arteria radial. Su largo es de aproximadamente 18 cm, con un diámetro de 3 mm, pero debido a su importancia no se utiliza como nervio donante. La inervación cutánea del antebrazo está inervada por los nervios cutáneos medial y lateral (cutáneo antebraquial medial y lateral). Este es un colgajo fasciocutáneo que puede ser diseñado a flujo anverso y reverso, pero la importancia de los músculos flexores para la mano hace que no sea apto para transferencia muscular.

El propósito de este trabajo es demostrar la utilidad que presenta para las diferentes patologías, que pueden ir desde patología de cabeza y cuello, defectos faciales y en mano como quemaduras, y defectos traumáticos. También en miembros inferiores para lesiones neoplásicas y traumatológicas, como para la creación de un falo. Este colgajo ha demostrado su utilidad también como colgajo combinado.

Material y métodos

Se realizó en el Hospital Donación Francisco Santojanni un estudio retrospectivo, observacional, desde marzo de 2021 a marzo 2022. Los pacientes de esta serie son 80% hombres, 20% mujeres, en un rango etario desde los 25 años a 73 años. Se utilizó para patologías oncológicas, traumáticas que abarcaban la zona de cabeza y cuello, mano, miembros inferiores y también para la creación de faloplastia en la reasignación de género y como colgajo combinado (Tabla 1).

Se propone para estos pacientes cobertura con colgajo libre antebraquial. Se realiza a todos los pacientes eco-Doppler de los vasos del antebrazo para determinar la zona de las perforantes.

Se debe comenzar realizando una historia clínica detallada del paciente, haciendo hincapié en historia de cirugías previas e interrogar sobre mano hábil. También se deben tener en cuenta factores de riesgo como diabetes, obesidad, hipertensión, edad. Luego se debe realizar un examen físico minucioso evaluando la existencia de cicatrices previas, en la zona antebraquial bilateral, la palpación del pulso a nivel de los vasos receptores. Otra de las variables a medir es el área del defecto de cobertura, teniendo en cuenta también el área de tejido comprometido en la zona afectada que se encuentra desvitalizado y/o con fibrosis, que será resecado durante la cirugía. Para ello se utiliza una cinta métrica y se calcula el área multiplicando la base del defecto por la altura. Se prosigue realizando el test de Allen. El mismo se realiza para asegurarse de que la vascularización de la mano puede mantenerse indemne una vez seccionada la arteria radial. Se utiliza para poner en evidencia la existencia de variaciones anatómicas que puedan llegar a comprometer la vasculatura de la mano. Se comienza realizando una palpación de la arteria radial y de la arteria cubital a nivel de la muñeca. Se le pide al paciente que comprima la mano, el cirujano luego comprime ambas arterias con igual presión. Una vez que esto sucede, se le pide al paciente que extienda los dedos, sin hacer una hiperextensión. Después de estas maniobras, aún con la compresión de ambas arterias la mano debería tornar de color blanquecino. Una vez que esto sucede, se mantiene presionada la arteria radial y se suelta la cubital. Inmediatamente la mano debería recuperar su vascularización y tornarse de coloración rosada. El paso siguiente es realizar un eco-Doppler de vasos donantes para corroborar el flujo.

Técnica quirúrgica

Se comienza realizando la marcación del colgajo radial del antebrazo. Se selecciona el antebrazo no dominante, con test de Allen normal. Se marca el trayecto de la arteria radial trazando una línea que comienza 1 cm distal al centro de la fosa antecubital hasta el tubérculo del escafoides. Esto, además de marcar el curso de la arteria radial marca la ubicación del tabique intermuscular lateral, que la incorpora junto con las venas comitantes. La arteria es fácilmente palpable en el tercio distal del antebrazo. Luego se procede a marcar la perforante, previamente seleccionada con Doppler. Por lo general se diseñan los colgajos a nivel del antebrazo distal, donde la piel es más fina y se encuentra más cantidad de perforantes. Luego se toman las medidas del defecto a cubrir. Esto se usa como referencia para marcación y tallado del colgajo. Una vez realizado esto se coloca al paciente en decúbito dorsal, con extensión del brazo no hábil a 90º en una mesa de mano, y el brazo totalmente supinador. Se realiza luego un torniquete con una venda smarch de 2 m × 10 cm en la raíz del brazo, justo por debajo de la axila, con la compresión necesaria.

Esto permite una disección prolija, con mejor visualización por ausencia de sangrado. Se trabaja con 2 equipos quirúrgicos para optimizar los tiempos de cirugía. Un equipo se coloca a la altura de la cabeza del paciente para realizar la disección de los vasos receptores. El segundo equipo quirúrgico realiza la disección del colgajo radial.

Para la disección del colgajo radial, el cirujano se coloca en posición sentado del lado cubital del paciente y comienza realizando la incisión también del lado cubital. Esta incisión se realiza hasta la grasa subcutánea y se identifican las venas subcutáneas proximales y los nervios sensitivos superficiales a preservar. Se comienza la elevación de este colgajo suprafascial preservando la fascia. Esto ayuda a proteger los músculos y tendones flexores, y trata de disminuir la morbilidad de la zona dadora disecando radialmente sobre el palmar largo. El objetivo es ubicar a la perforante. Una vez que esta se ubica, se profundiza el plano de disección a través de la fascia, de modo que un manguito de fascia que rodea el pedículo vascular se mantiene intacto. Se procede a seguir de la perforante hasta la arteria radial, la cual se ubica a nivel proximal por debajo del músculo braquiorradial y a nivel distal entre este y el palmar largo. Se continúa realizando una ligadura de las ramas de la arteria radial que son numerosas con el uso de liga clip L50, L100. Una vez que se obtiene el colgajo con su perforante y el pedículo de longitud necesaria, se procede a realizar la ligadura con liga clip de la arteria radial y de las venas comitantes.

Se debe aclarar que la disección supra fascial no produce un colgajo significativamente más delgado. Está dirigido principalmente a mejorar el defecto del sitio donante.

Es importante identificar la rama cutánea del nervio radial y preservarla intacta para evitar la pérdida posterior de la sensibilidad o los neuromas dolorosos.

El otro equipo quirúrgico ya tiene preparado los vasos receptores para recibir el colgajo.

Depende de la zona expuesta el pedículo que se va a utilizar, encontrándose así en la región de cabeza y cuello los vasos temporales superficiales, vasos faciales contralaterales y vasos faciales homolaterales. Para realizar una faloplastia se cuenta con la arteria epigástrica superficial profunda y superficial, en extremidad inferior los vasos receptores son la arteria tibial posterior, arteria tibial anterior y arteria peronea. Para los defectos de pie también es útil la arteria pedia. Cuando se usa el colgajo radial a flujo reverso es importante mantener el eje del pedículo para evitar así sufrimiento del flujo vascular.

Una vez que tenemos el colgajo y los vasos receptores listos, se usa heparina 3000 U endovenosa y se espera 3 minutos para ligar la arteria radial y trasladar el colgajo a la zona receptora. Esto mantiene una presión de perfusión, reduce la viscosidad y aumenta el diámetro del vaso del pedículo. Pasado este tiempo se realiza ligadura distal y se secciona la arteria radial dejando un clamp proximal.

Bajo visión microscópica 16X se procede a la anastomosis de los pedículos. Los vasos son irrigados con suero heparinizado. Esto no aumenta el riesgo de hematoma ni hemorragia posoperatoria. Preferentemente, se realiza anastomosis terminolateral, para dar mejor llegada de flujo a los vasos, o terminoterminal. Se colocan clamps en el pedículo receptor y donante. En primera instancia se realiza la sutura de la vena con hilo nylon 8.0 mediante puntos simples. En segundo lugar, se realiza la anastomosis arterial. Una vez realizada la anastomosis, se comprueba la vitalidad del colgajo y se realiza el modelado del colgajo acorde al defecto a cubrir. Para cerrar, se realiza una sutura de puntos separados con nylon 3.0. Se ofrece un drenaje al lecho.

Prácticamente, toda la piel de la zona dadora del antebrazo desde el codo hasta la muñeca se puede tomar como un colgajo radial del antebrazo, pero esto interrumpiría severamente el drenaje linfático de la mano. En la práctica, una tira de piel de al menos 3 cm de ancho que recubre el compartimento extensor posterior del antebrazo y el borde subcutáneo cubital debe mantenerse intacto. Esta es también el área que tiene la vascularización más pobre en función de la arteria radial y las venas de drenaje. Para cubrir el área dadora, se utiliza un injerto de piel parcial que se toma de la piel del muslo anterior ipsilateral. Se realiza la curación con un apósito de Brown, el cual es revisado a los 5 días. También se realiza un control posoperatorio evaluando la vitalidad del colgajo mediante el relleno capilar, prestando atención a la eventual presencia de hematomas.

Resultados

En el presente trabajo se evidencia un éxito en 95% de todos los casos realizados. Dos colgajos requirieron revisión dentro de las primeras 24 horas por falla en la anastomosis arterial y un caso en la anastomosis venosa. Se perdió un colgajo por trombosis en la anastomosis.

Discusión

El colgajo radial reverso es muy útil para los defectos de la mano tanto del dorso como de la palma. Muy confiable en esta circunstancia es a flujo reverso puesto que la irrigación de la pastilla de piel tiene la irrigación por al arco palmar dado por la arteria cubital. presenta un defecto importante en la región dadora que debe ser tratado con injerto de piel.

El colgajo radial libre es un colgajo confiable, de fácil disección conociendo el área topográfica de la arteria radial, que por la posición del paciente minimiza los tiempos quirúrgicos. Trabajando en dos equipos, se puede realizar shunt arteriovenoso para alargar longitud del pedículo, para lo cual es necesario muchas veces realizar la obtención de la vena sana de la pierna. Esto ocasiona otra cicatriz en el paciente, pero garantiza la irrigación adecuada del colgajo ener vas fluentes en aquellos que tienen mejor flujo para la sobrevida del mismo. En miembro inferior es de elección para realizar anastomosis terminolateral a la arteria tibial posterior o en su defecto terminoterminal a la arteria tibial anterior.

En la faloplastia es el colgajo de elección dado que por el espesor de la pastilla de piel se puede realizar la neouretra al plegar el colgajo sobre si mismo y realizar un doble tubo para la confección del mismo.

Caso 1

Paciente femenino con exposición de placa en región temporal. Se realiza colgajo antebraquial con pasDlla de piel próxima con perforar antes proximales, zona dadora con cierre en primera instancia.

Caso 2

Paciente masculino con antecedente de trauma grave de antebrazo. Se realiza colgajo antebraquial, zona dadora con secuela mínima.

Caso 3

Paciente transgénico en quien se realizó faloplastia con colgajo antebraquial. Presentó resultados satisfactorios.

Caso 4

Paciente femenina con exposición de material de osteosíntesis a nivel de maxilar inferior, donde utilizamos el colgajo antebraquial para cubrir

Caso 5

Paciente masculino con diagnóstico de carcinoma a nivel plantar, donde tras la resección oncológica se realiza colgajo antebraquial para cubrir defecto.

Caso 6

Paciente masculino con exposición de placa a nivel frontal, se realiza colgajo antebraquial con anastomosis a nivel de vasos faciales, presentando buen resultado y cobertura.

Conclusión

El colgajo antebraquial permite transferir en forma libre una unidad de tegumento de hasta 18 x 14 cm de acuerdo con el requerimiento, así como también puede realizarse a flujo directo o reverso según las necesidades del cirujano.

Siempre transferimos la unidad estética completa.

El trabajar con dos equipos quirúrgicos para minimiza los tiempos operatorios.

Es un colgajo confiable siempre y cuando se tenga entrenamiento en disección con lupas de aumento y el conocimiento de la anatomía topográfica de la zona.

Puede dejar secuelas estéticas en la zona dadora si es necesario transferir grandes unidades de tegumento, y, al no tocar plano muscular por ser un colgajo fasciocutáneo, no alteran la función del antebrazo.

Si es necesario realizar un shunt, puede dejar un defecto de cicatriz.

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Colgajo microquirúrgico antebraquial en cirugía reconstructiva

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