Figura 1. Epitelioma basocelular, VRAM dispuesto oblicuamente.

Figura 2. Linfoma Hodgkin en pared abdominal.

Figura 3. Fístula a nivel de cresta Ilíaca izquierda.

Figura 4. Gandrena de Fournier.

Introducciòn

El colgajo vertical de músculo recto abdominal (VRAM) corresponde a una variación del colgajo de recto abdominal (TRAM) cuya isla cutánea se puede disponer tanto vertical como oblicuamente1, facultad esta que nos facilita usarlo como herramienta reconstructiva en los defectos abdomino-pélvicos.

El colgajo fue descrito por Shukla y Hughes en 1984, inicialmente descrito como herramienta reconstructiva en los defectos posteriores a exenteraciones pelviperineales2. Es un colgajo miocutáneo de gran volumen que depende de los vasos epigástricos inferiores, que también puede ser utilizado en defectos de la pared abdominal3. Gracias a su volumen, nos permite desplazar la isla cutánea con facilidad hacia la pelvis para la reconstrucción vaginal, lo que lo convierte en una herramienta ideal para los defectos perineales.

En el presente trabajo mostraremos una serie de casos en los que se usó el colgajo VRAM en defectos de la pared abdominal y defectos perineales.

Los defectos de la pared abdominal que resultan de la resección de tumores son por lo general de difícil resolución, dado que depende de sus dimensiones así como del compromiso parcial o total de la pared abdominal, y los objetivos del tratamiento incluyen protección del contenido abdominal y restauración del soporte funcional4.

Caso 1

El caso 1 es de una paciente de 54 años, quien presenta una tumoración ulcerada extensa en flanco abdominal derecho, cuya biopsia inicial es compatible con epitelioma basocelular; se realizó la resección con márgenes amplios oncológicos y posterior confección del colgajo VRAM con disposición oblicua como se observa en la Figura 1.

Para la cobertura de este defecto se toma como referencia la línea alba abdominal, la cicatriz umbilical, y una línea paraumbilical que denota el límite externo del músculo recto abdominal, como vemos en la Figura 1; la zona periumbilical es donde se encuentra el mayor número de vasos perforantes, los cuales derivan de la arteria epigástrica inferior profunda denotado por cruces verdes en la Figura 1. El ancho del colgajo fue de 12 cm y el largo de 24 cm. Se logró la cobertura suficiente del defecto a pesar de la extensión de este.

Caso 2

Este caso es el de un paciente masculino de 34 años quien padecía de linfoma Hodgkin con manifestación en pared abdominal. En la Figura 2 vemos la extensión de la lesión que compromete flanco abdominal, pelvis y región de la cresta ilíaca izquierda. Se confeccionó un colgajo VRAM de 26 x 12 cm, con disposición oblicua, previa resección amplia de la tumoración y se dio cobertura suficiente de la lesión.

Caso 3

En el tercer caso presentamos a un masculino de 54 años con fístula a nivel de cresta ilíaca izquierda por material de osteosíntesis, la cual fue de difícil tratamiento para el Servicio de Traumatología y requirió múltiples toilettes quirúrgicos que fueron infructuosos (Figura 3).

Es de notar que en el levantamiento de este colgajo también se disecó parte del músculo recto abdominal para lograr el desplazamiento de la pastilla cutánea hacia el defecto y permitir la cobertura del mismo. Se confeccionó un colgajo de 20 x 8 cm, sin requerimiento de microcirugía.

Caso 4

El cuarto caso, paciente masculino de 49 años, Diabético Tipo II, con exposición testicular posterior a múltiples toilenes por Gangrena de Fournier. Se dio cobertura mediante colgajo VRAM a todo el contenido escrotal y área perineal (Figura 4). Se planeó un colgajo de 18 x 9 cm, se requirió igualmente disecar músculo recto como en el anterior caso dado el sitio distante del defecto.

Discusión

Los defectos de la pared abdominal y de la zona perineal pueden ser de origen traumático, por defectos quirúrgicos previos, defectos congénitos, infecciones locales y por tumores. El tratamiento debe ser multidisciplinario con el concurso de oncólogos, cirujanos generales, cirujanos plásticos y patológos.

Las opciones reconstructivas de la pared abdominal y el área genital y perineal pueden ser desde cierre primario, injertos de piel, colgajos cutáneos locales o a distancia5 (fasciocutáneos o musculocutáneos), hasta colgajos libres6.

En la serie de cuatro casos presentada en nuestro trabajo se realizó la reconstrucción mediante colgajo VRAM. Se optó por esta herramienta dado que es un colgajo voluminoso que provee cobertura a defectos profundos y extensos de la pared abdominal, con un pedículo vascular de gran calibre que confiere seguridad; y que también se usó en el último caso expuesto para cubrir la zona genital y abarcar testículos.

En los dos últimos casos, en donde se tuvo que disecar el músculo recto abdominal para proveer más distancia de transposición de la pastilla cutánea, quedó un defecto en la pared abdominal en la zona donante, en los que no se utilizó malla abdominal para su corrección. Hasta el momento no se han presentado morbilidades correspondientes a herniaciones de la pared abdominal, lo que dejaría entrever una desventaja en la confección del colgajo VRAM, como se ha descrito en la literatura, en donde se describe que en alrededor de un 25% de los casos es necesaria la utilización de malla para evitar la debilidad de la pared muscular abdominal.

El colgajo VRAM es útil por su versatilidad y por su buena irrigación. Aunque entró en desuso, constituye una herramienta fundamental dentro del arsenal reconstructivo para lesiones del tercio inferior del tronco. Es un colgajo que para su levantamiento y confección no requiere de técnicas de microcirugía y con una ténica rápida. Puede ser utilizado en distintos ejes axiales, con un pedículo excelente y seguro que confiere un gran arco de rotación. Proporciona una isla de tejido voluminoso y bien vascularizado para transferir.

Conclusión

El colgajo VRAM es rápido y seguro para defectos extensos de la pared abdominal, el periné, la ingle y la cadera. No requiere microcirugía. En el 25% de casos es necesaria la utilización malla para evitar la debilidad muscular abdominal.

En nuestra serie de casos en la reconstrucción de la pared abdominal con colgajo VRAM como herramienta reconstructiva siempre nos proporcionó la cobertura necesaria en cada caso.

1. Wei F, Mardini S. Flaps and Reconstructive Surgery. Elsevier España. 2009.

2. Shukla HS, Hughes LE. The rectus abdominis flap for perineal wounds. Ann R Coll Surg Engl 1984 Sep; 66(5):337-9.

3. Mathes SJ, Bostwick J 3rd. A rectus abdominis myocutaneous flap to reconstruct abdominal wall defects. Br J Plast Surg 1977 Oct; 30(4):282-3.

4. BuckDW, et al. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 25 (2007) 160–164.

5. Ohtsuka H, Ochi K, Seike H. Reconstruction of a large lateral abdominal wall defect with an Ilion lumbar bipedicled flap. Br J Plast Surg 1984;37(3):327-329.

6. Olvera-Caballero C, Morales VG. Neurovascular latissimus dorsi free-flap transfer for the reconstruction of a major abdominal wall defect in a 13-month old child: Case report. J Reconstr Microsurg 1998;14(5):341-5.

7. Küntscher MV, Mansouri S, Noack N, Hartmann B. Versatility of Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous Flaps. Wiley InterScience. 2006. DOI 10.1002/micr.20253.

Para descargar el PDF del artículo
Versatilidad del colgajo VRAM

Haga click aquí